Ostéoporose
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Classification de l’ostéoporose |
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Formes communes, sans maladie associée A Ostéoporose idiopathique (formes juvénile et de l’adulte) B Ostéoporose de type I C Ostéoporose de type II Affections comportant une ostéoporose A Association à d’autres maladies métaboliques osseuses B Carence calcique C Hypercorticisme D Hyperparathyroidie E Hypogonadisme F Hypophosphatasie de l’adulte G Immobilisation H Malabsorption I Mastocytose systémique J Scorbut K Thyrotoxicose L Traitement héparinique prolongé M Traitements cortisoniques prolongés Ostéoporoses des affections héréditaires des tissus conjonctifs A Homocystinurie par déficit en cystathionine synthétase B Ostéogenèse imparfaite C Syndrome d’Ehlers-Danlos D Syndrome de Marfan Affections associés à une ostéoporose, de pathogénie inconnue A Bronchopathies chroniques obstructives BPCO B Cirrhose biliaire primitive CBP C Comitialité D Diabète sucré DS E Ethylisme F Malnutrition G Polyarthrite rhumatoide PR H Syndrome de Menkès |
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L’ostéoporose de type I survient dans un sous-groupe de femmes ménopausées, âgées de 51 à 75 ans, et est caractérisée par une perte osseuse exagérée prédominant l’os trabéculaire. Les fractures des corps vertébraux et de l’estrémité inférieure de l’avant-bras en sont les complications habituelles. La diminution de la fonction parathyroidienne est considérée comme secondaire à l’augmentation de la résorption |
L’ostéoporose de type II touche une large population d’hommes et de femmes de plus de 70 ans et est associée à des fractures touchant le col du fémur, l’extrémité supérieure de l’humérus et du tibia ou le bassin, sites osseux contenant à la fois de l’os cortical et de l’os trabéculaire. Les taux circulants de parathormone (PTH) sont souvent élevés. Dans ces deux types, il existe une diminution du taux circulant de 1,25(OH)2D. |
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Classification diagnostique de l’ostéoporose par l’ostéodensitométrie |
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Classification diagnostique de l’ostéoporose par l’ostéodensitométrie |
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Normal |
DMO inférieure à celle de l’adulte jeune de moins 1 DS (T-score > -1 DS) |
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Ostéopénie |
DMO comprise entre – 1 et – 2.5 DS par rapport à celle de l’adulte jeune (- 1 DS > T-score > - 2.5 DS) |
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Ostéoporose |
DMO inférieure à celle de l’adulte jeune de plus de 2.5 DS (T-score < - 2.5 DS) |
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Ostéoporose confirmée |
DMO inférieure à celle de l’adulte jeune de plus de 2.5 DS et présence d’une ou de plusieurs fractures (T-score < - 2.5 DS + fractures) |
DMO : densité minérale osseuse ;
DS : déviation standard ;
T-score : différence exprimée en nombre de déviations standards DS entre la DMO du patient et la valeur moyenne de la DMO d’une population adulte jeune de référence
Z-score : différence exprimée en nombre de déviations standards DS entre la DMO du patient et la valeur moyenne de la DMO d’une population de référence de même âge que le patient .
Indications de la mesure de DMO par ostéodensitométrie
1. Patients ayant une déformation vertébrale isolée et/ou une ostéopénie radiologique pour objectiver une diminution de la masse osseuse.
2. Femmes au moment de la ménopause, dont le risque d’ostéoporose constitue la motivation essentielle à l’indication d’un traitement hormonal substitutif THS prolongé, ainsi que dans les autres états d’hypogonadisme dans les deux sexes.
3. Patients recevant une corticothérapie ou ayant un hypercorticisme endogène.
4. Patients ayant une hyperparathyroidie primitive HPP asymptomatique pour guider la décision chirurgicale.
5. Patients (surtout les femmes ménopausées) ayant une hyperthyroidie ou recevant un tratement par hormones thyroidiennes à doses suppressives de la sécrétion de TSH (thyroid stimulating hormone).
Appréciation de la réponse osseuse au traitement du fluor
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Définition de l’ostéoporose selon l’OMS · Normalement, le T-score est supérieur à –1 DS · Ostéopénie : le T-score est compris entre –2.5 DS et – 1 DS · Ostéoporose : le T-score est inférieur à –2.5 DS · Ostéoporose avérée : le T-score, inférieur à –2.5 DS, est associé à une ou à des fracture
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DEXA (dual energy X-ray absorptiometry), Ostéodensitométrie par absoptiométrie biphotonique à rayons X Dans la mesure où cet examen n’est pas remboursé par la Sécurité sociale, l’ostéodensitométrie ne fait pas l’objet d’un prix « officiel ». En moyenne, il est licite de le facturer entre 300 et 450 FF Indications de réalisation d’une DEXA : · Dépistage des sujets âgés ostéoporotiques · Diagnostic d’ostéoporose après fracture · Evaluation du risque fracturaire à la ménopause · Surveillance des affections métaboliques potentiellement ostéopéniantes · Surveillance des traitements de l’ostéoporose |
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Les marqueurs osseux |
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Formation |
Résorption |
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Non collagéniques |
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Phosphatases alcalines totales (ALP) Phosphatase alcaline osseuse (BAL) Ostéoclacine (OC) |
Phosphatase acide tartrate résistante (TRAP) |
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Collagéniques |
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Peptide d’extension C terminal du procollagène I (P1CP) Peptide d’extension N terminal du procollagène I (P1NP) |
Hydroxyproline Pyridinoline (PYR) Désoxypyridinoline (Dpd) CTX (cross-laps) NTX Telopeptide C-terminal du collagène 1 (ICTP) |
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Variations de quelques marqueurs osseux au cours de différentes situations pathologiques |
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Ostéocalcine |
Phosphatase alcaline osseuse (BAL) |
DPYR NTX Cross-links |
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Ostéoporose post-ménopausique |
↑ |
↑ |
↑ |
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Ostéomalacie |
↑ ou N en↓ |
↑↑ |
↑ |
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Hyperthyroidie I |
↑ |
↑ |
↑ |
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Maladie de Paget |
↑ |
↑↑ |
↑↑ |
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Hyperthyroidisme |
↑↑ |
↑ |
↑ |
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Ostéodystrophie rénale |
↑↑ |
N ou ↑ |
↑↑ |
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Hypercorticisme |
↓↓ |
N |
N ou ↑ |
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Ostéoporose |
Ostéomalacie |
Hyperparathyroidie Ive |
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Clinique |
Douleur seulement lors des épisodes fracturaires - Vertèbres, poignet : ostéop. post-menopausique (trabéculaire) - Col fémoral, côtes : ostéop. sénile (corticale) |
Douleur mécanique lors des fissures / fractures Pseudomyopathie liée à une hypophosphorémie Déformations osseuses |
Douleur mécanique lors de fissures / fractures Hypercalcémie, lithiase, chondrocalcinose, pancréatite |
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Biologie Ca++ sg P- sg Ca++ u Ph. alc. Pyr. U Vit D sg PTH sg |
N N N ou augmenté N N ou augmentée N N |
Diminué Diminué Dimnué (1er signe) Augmentée Augmenté Diminuée Augmenté (secondaire) |
Augmenté Diminué Diminué N Augmenté N Augmenté (ou non adaptée à Ca++) |
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Radio |
- déminéralisation - liseré de deuil et aspect peigné des vertèbres |
- déminéralisation - aspect sale et flou perte des travées osseuses - stries de Looser-Milkman - fissures - déformations os longs |
- déminéralisation - résorption houppes phalang. - microgéodes crâniennes - amincissement corticales - disparition lamina propria - tumeurs brunes - chondrocalcinose |
Diagnostic |
- Ostéodensitométrie : T score < - 2.5 Ds |
- Histologie (non faite de façon systématique) : augmentation substance ostéoide diminution front de calcification |
- PTH sg - Echo cervicale |
Causes |
- cf infra |
- carence d’apport - malabsorptions - insuff. hépatique / rénale - tubulopathies - mébulopathies - médicaments : fluor, inducteurs enz. (barbiturique) biphosphonates tétracyclines périmées cholestyramine - dialyse (aluminium) |
- adénome parathyroide (90 %) - hyperplasie parathyroide (5 %) - sd paranéoplasique |
Traitement de l’ostéoporose post-ménopausique : indications de l’Agence du Médicament
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Préventif |
Curatif |
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Hygiène de vie (alimentation, exercice) |
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+ |
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Prévenir / Corriger une insuffisance d’apport en Ca++ / Vit D Calcium 1000 mg/ Vitamine D 800 U/j |
+ |
+ |
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Tt Hormonal Substitutif : EE > 25 ug 1er au 25ème jour du cycle Femme ménopausée < 65 ans, absence de CI |
+ |
+ |
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Biphosphonates : Etidronate (Didronel 400°) 15 j / mois + vit D / Ca++ 2 mois ½ Alendronate (Fosamax°) en continu |
+
+ |