Tuberculose

 

Résumé d'interprétation des résultats du test cutané de tuberculine

1. Une induration > 5 mm est classée comme positive dans les conditions suivantes :

· Personnes ayant eu un contact étroit récent avec des personnes atteintes du TB active ;

· Personnes ayant une infection au virus immunodéficient humain (HIV) ou des facteurs de risque d'infection HIV mais un statut HIV inconnu ;

· Personnes ayant des radiographies thoraciques fibreuses compatibles avec une TB cicatrisée.

2. Une induration > 10 mm est classée comme positive chez toutes les personnes n'ayant rencontré aucun des critères cités ci-dessus, mais appartenant à un ou plusieurs des groupes suivants présentant un risque élevé pour TB :

· Utilisateurs de drogues en injection connus comme étant HIV séronégatif ;

· Personnes présentant d'autres pathologies médicales augmentant le risque d'une évolution d'infection d'infection TB latente en TB active. Ces pathologies médicales incluent le diabète sucré, des affections nécessitant un traitement aux corticostéroides à dose élevée et d'autre traitement aux immunosuppresseurs (incluant la transplantation de moelle osseuse et d'organe), l'insuffisance rénale chronique IRC, certaines affections hématologiques (ex : leucémies et lymphomes), d'autres néoplasies malignes spécifiques (ex : carcinome de la tête et du cou), une perte de poids d'une valeur > 10 % en dessous du poids corporel idéal, la silicose, une gastrectomie, une dérivation jéjuno-iléale ;

· Résidents et employés de milieux communautaires à risque : prisons et pénitenciers, foyers pour personnes âgées et autres établissements de long séjour de personnes âgées, structures de santé incluant certains établissements résidentiels de santé mentale) et personnes sans domicile fixe SDF ;

· Personnes nées à l'étranger revenues récemment (i.e. depuis moins de 5 ans) de pays ayant une prévalence ou une incidence de TB plus élevées ;

· Certaines populations à faible revenu, non desservies médicalement incluant les ouvriers agricoles itinérants et les personnes sans domicile fixe SDF ;

· Populations ethniques et raciales minoritaires à haut risque, tel que défini localement ;

· Enfants d'âge < 4 ans ou nourrissons, enfants et adolescents exposés à des adultes appartenant à des catégories à haut risque.

3. Une induration > 15 mm est classée comme positive chez des personnes n'ayant rencontré aucun des critères cités ci-dessus.

Extrait du Center for Disease Control and Prevention : MMWR 44 : 24, 1995

 

 

Facteurs associés aux tests de tuberculine faussement négatifs

Erreurs techniques

Administration mauvaise

Lecture imprécise

Perte de puissance de l'antigène

Facteurs relatifs aux patients (Anergie)

Âge (personnes âgées)

Etat nutritionnel

Maladies coexistantes

Ataxie-télangiectasies

Cirrhose biliaire primitive CBP

Infection HIV

Lèpre lépromateuse LL

Lupus érythémateux disséminé aigu LEDA

Lymphoréticuloses malignes

Maladie ou vaccination virale

Sévère maladie systémique de toute étiologie

Syndrome de Sjögren SS

Tumeurs solides

Urémie

Médications - corticostéroides, agents immunosuppresseurs

Sévère tuberculose

Extrait de Stein JH (ed) : Internal Medicine, ed 4, St Louis, 1994, Mosby

 

Diagnostics différentiels importants pour une radiographie de tuberculose

Cavitaires

Abcès pulmonaire

Infarcissement septique

Néoplasme

Pneumopathie nécrosante, particulièrement staphylococcique ou à germes Gram-négatif

Vasculite

Epanchement pleural

Collagénose et pathologie vasculaire

Epanchement d'origine maligne

Epanchement parapneumonique

Thromboembolie

Transsudat

Infiltrats multinodulaires

Autres infections granulomateuses mycobactérienne ou fongique

Collagénose ou pathologie vasculaire

Métastases hématogène ou lymphogène

Sarcoidose

Extrait de Noble J. : Textbook of primary care medicine, ed 2, St Louis, 1996, Mosby

 

Intradermoréaction IDR

Possibilité de faux négatifs

·               Faux négatifs d’ordre technique :

-Date de lecture non respectée

-Dose insuffisante

-IDR mal faite

-Injection trop profonde

-Mauvaise lecture

·               Faux négatifs pathologiques :

-Age avancée

-Cancer, hémopathies, sarcoidose

-Dénutrition

-Immuno-dépression (SIDA, traitement par immuno-suppresseurs)

-Maladie anergisante en évolution (rougeole)

-Phase anté-allergique (3 à 12 semaines)

 

PRIMO-TRAITEMENT ANTITUBERCULEUX « STANDARD »

-quadrithérapie d’une durée de 6 mois = 6 RHEZ

-ou trithérapie d’une durée de 9 mois  = 9 RHE

La QUADRITHERAPIE associe :

Pour 6 mois

(Phase d’attaque + continuation)

-rifampicine     2 mois + 4 mois

-isoniazide       2 mois + 4 mois

-éthambutol     2 mois

-pyrazinamide 2 mois

La TRITHERAPIE associe :

Pour 9 mois

(Phase d’attaque + continuation)

-rifampicine 2 mois + 7 mos

-isoniazide    2 mois + 7 mois

-éthambutol  2 mois

 

 

Les antibiotiques antituberculeux majeurs : activité et posologie

 

Activité antibacillaire

 

Bacilles à croissance rapide

Bacilles à croissance lente

Posologie

(nom commercial)

BK extra-cellulaires

BK intra-cellulaires

BK du caséum

Ethambutol E

+-

+-

0

20 mg/Kg (per os) Myambutol° Wyeth Lederlé, Dexambutol° SERB

Isoniazide H

++

+

+-

3-5 mg/Kg (per os) Rimifon° Roche

Pyrazinamide Z

0

++

0

25-35 mg/Kg (per os) Pirilène° Roussel Diamant

Rifampicine R

++

+

+

10 mg/Kg (per os) Rifadine° Roussel Diamant, Rimactan° Novartis

Effets secondaires des antituberculeux majeurs

 

E

H

Z

R

Effet secondaire cutané

+

+

+

++

Hépatotoxicité

-

++

++

+

Néphrotoxicité

-

-

-

+

Toxicité sur la 7ème paire de nerfs crâniens

-

-

-

-

Effet secondaire hématologique

-

+

-

+

Effet secondaire neuropsychique

+

++

-

+

Névrite optique rétrobulbaire NORB

++

-

-

-

Troubles digestifs

-

+

+

+

Hyperuricémie

+

-

++

-

++ : fréquent ou potentiellement grave

+ : décrit

- : non décrit

 

·               Primo-infection patente

 

·               Primo-infection latente

Traitement standard, identique à celui de la tuberculose pulmonaire

Jusqu’à présent : isoniazide seul (9 à 12 mois)

Les connaissances récentes font conseiller rifampicine + isoniazide (6 mois)

Toujours tenir compte de la résistance éventuelle des BK, du contaminateur à rechercher

 

TRAITEMENT ANTITUBERCULEUX DE CERTAINS CAS PARTICULIERS

TRAITEMENT EN CAS D’HEPATOPATHIE CONFIRMEE (notamment cirrhose éthylique)

·               L’association rifampicine + isoniazide n’est pas contre-indiquée systématiquement

Isoniazide strictement à la « dose ajustée » (ou 2 à 3 mg/kg/j)

Rifampicine à demi-dose (300 mg). Après 30 jours env., tenter 600 mg/j, si la tolérance a été bonne ; ou faire dosage sérique de RMP pour fixer la dose, qui procure 3 à 10 mg/ml à la 3ème h.

Transaminases à surveiller : 1/semaine (6 semaines). On peut tolérer jusqu’à 10 fois la normale. Si le taux plafonne, pas de modification ; s’il monte, cesser l’isoniazide.

Tenter dès que possible la reprise de l’isoniazide.

·               Un tel malade est plutôt du ressort du milieu hospitalier.

·               L’éthylique sans complication ne justifie pas de mesure particulière, excepté une surveillance accrue (et si possible un dosage d’INH).

 

TRAITEMENT EN CAS D’INSUFFISANCE RENALE

·               Rifampicine

·               Isoniazide

 

·               Ethambutol

 

 

·               Streptomycine

Non contre-indiquée

¾ de dose

½ dose

2/3 dose

½ dose

contre-indiqué

contre-indiquée

 

Si créatininémie > 50 mg

 -              -          > 100 mg

 -              -          > 30 mg

 -              -          > 50 mg

 -              -          > 75 mg

 -              -          > 30 mg

 

TRAITEMENT EN CAS DE GROSSESSE

·               Streptomycine et pyrazinamide sont en principe contre-indiqués

·               1er trimestre de la grossesse : jamais de streptomycine

-si tuberculose certaine (BK), rifampicine + isoniazide + éthambutol

-pas de confirmation, attendre 4ème mois

-grossesse pendant traitement, ne pas modifier le traitement

·               2ème trimestre

-aucun problème particulier, rifampicine + isoniazide + éthambutol

·               3ème trimestre (8ème – 9ème mois)

-pas d’autre risque que l’ictère

-transaminases, bilirubine totale, 1 fois/10 jours

          -arrêter isoniazide, si anomalie biologique franche

 

TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE DES PERSONNES AGEES

Recherche soigneuse d’une pathologie associée

Surveillance clinique, hépatique, rénale plus stricte

A partir de 75 – 80 ans, débuter à ½ dose, augmenter par paliers de 5 jours jusqu’à posologie normale. Pas de PZA sauf cas particulier

Isoniazide : jamais plus que la « dose ajustée »

Cesser éthambutol le plus tôt possible

 

Principaux antituberculeux

Effets secondaires des principaux antituberculeux

Noms commerciaux

Formes et présentation

Posologie, voie habituelle

Effets secondaires

Interactions médicamenteuses

Surveillance

Précautions d’emploi

Ethambutol (EMB)

Dexambutol

Myambutol°

(Myambutol-INH° et Myambutol-INH° sont à éviter)

Dragées à 250 et 500 mg

Comprimés à 100 et 400 mg

Ampoules à 500, 1000 et 1500 mg

15 à 20 mg/kg/j

(marge faible entre dose efficace et dose toxique)

Per os

Hyperuricémie

Névrite optique rétrobulbaire (NORB)

Insuffisance rénale (rare)

Contre-indication si névrite optique

Alcool : augmente risque NORB

Insuff. rénale : augmente risque NORB

FO et vision des couleurs

Fonction rénale

Isoniazide (INH)

Rimifon°

INH-B6°

Comprimés à 50 et 150 mg

Ampoules inj. A 500 mg

Au mieux : calcul de la dose ajustée

Sinon : 4 à 5 mg/kg/j (adulte)

10 mg/kg/j (enfants)

15 mg/kg/j (nourrisson)

Intolérance digestive

Neuropathies distales

Agitation, délire

Toxicité hépatique

Acné, gynécomastie

Syndrome épaule main

Anticorps antinucléaires positifs

Eviter les antiacides à base d’aluminium

RMP : augmente toxicité hépatique

Probénécide : augmente toxicité

Ethylisme : associer vitamines B1 B6

Eviter INH au cours ou au décours d’une anesthésie générale +++

Examen des réflexes

Transaminases

Pyrazinamide (PZA) Pirilène°

Comprimés à 500 mg

20 voire 30 mg/kg

1 à 2 g/j (adulte)

Per os

Intolérance digestive

Hyperuricémie

Toxicité hépatique

Eviter si insuffisance hépatique

Administration intermittente

Transaminases

Uricémie

Rifampicine (RMP)

Rifadine°

Rimactan°

Gélules à 300 mg

Ampoules IV à 600 mg (perfusions 90 min)

Sirop : 1 mesurette = 100 mg)

10 mg/kg/j

Per os

Colore les urines et les lentilles de contact Doyles en rouge

Accidents immuno-allergiques (prise discontinue) : thrombopénie, anémie hémolytique

Augmente le métabolisme du cortisol

 Cirrhose : diminuer dose (50 %)

Antivitamine K

Annule l’effet anticoagulant +++

Oestroprogestatifs

Annule l’effet contraceptif +++

Ritonavir contre-indiqué

Indinavir : nécessite de diviser par 2 la posologie

Efavirenz : augmenter la posologie à 800 mg/j

 Transaminases (si associée à INH ou si cirrhose)

Isoniazide 

+ rifampicine Rifinah°

Comprimés dosés à 150 mg d’isoniazide + 300 mg de rifampicine 

Réservé à l’adulte de plus de 50 kg

2 comprimés par jour en une seule prise

 

 

 

Isoniazide 

+pyrazinamide + rifampicine Rifater°

Comprimés dosés à 50 mg d’isoniazide

+ 300 mg de pyrazinamide

+ 120 mg de rifampicine

A adapter en fonction du poids (cf Vidal)

Ex : 5 comprimés en 1 prise le matin pour un poids compris entre 50 et 65 Kg

 

 

 

 

Retour à pneumologie