Tuberculose
Résumé d'interprétation des résultats du test cutané de tuberculine
|
Extrait du Center for Disease Control and Prevention : MMWR 44 : 24, 1995
Facteurs associés aux tests de tuberculine faussement négatifs
|
Extrait de Stein JH (ed) : Internal Medicine, ed 4, St Louis, 1994, Mosby
Diagnostics différentiels importants pour une radiographie de tuberculose
|
Extrait de Noble J. : Textbook of
primary care medicine, ed 2, St Louis, 1996, Mosby
Intradermoréaction IDR
Possibilité de faux négatifs
· Faux négatifs d’ordre technique :
-Date de lecture non respectée
-Dose insuffisante
-IDR mal faite
-Injection trop profonde
-Mauvaise lecture
· Faux négatifs pathologiques :
-Age avancée
-Cancer, hémopathies, sarcoidose
-Dénutrition
-Immuno-dépression (SIDA, traitement par immuno-suppresseurs)
-Maladie anergisante en évolution (rougeole)
-Phase anté-allergique (3 à 12 semaines)
PRIMO-TRAITEMENT ANTITUBERCULEUX « STANDARD »
-quadrithérapie d’une durée de 6 mois = 6 RHEZ
-ou trithérapie d’une durée de 9 mois = 9 RHE
La QUADRITHERAPIE associe : Pour 6 mois (Phase d’attaque + continuation) -rifampicine 2 mois + 4 mois -isoniazide 2 mois + 4 mois -éthambutol 2 mois -pyrazinamide 2 mois |
La TRITHERAPIE associe : Pour 9 mois (Phase d’attaque + continuation) -rifampicine 2 mois + 7 mos -isoniazide 2 mois + 7 mois -éthambutol 2 mois |
Les antibiotiques antituberculeux majeurs : activité et posologie
|
Activité antibacillaire |
|
||
Bacilles à croissance rapide |
Bacilles à croissance lente |
Posologie (nom commercial) |
||
BK extra-cellulaires |
BK intra-cellulaires |
BK du caséum |
||
Ethambutol E |
+- |
+- |
0 |
20 mg/Kg (per os) Myambutol° Wyeth Lederlé, Dexambutol° SERB |
Isoniazide H |
++ |
+ |
+- |
3-5 mg/Kg (per os) Rimifon° Roche |
Pyrazinamide Z |
0 |
++ |
0 |
25-35 mg/Kg (per os) Pirilène° Roussel Diamant |
Rifampicine R |
++ |
+ |
+ |
10 mg/Kg (per os) Rifadine° Roussel Diamant, Rimactan° Novartis |
Effets secondaires des antituberculeux majeurs
|
E |
H |
Z |
R |
Effet secondaire cutané |
+ |
+ |
+ |
++ |
Hépatotoxicité |
- |
++ |
++ |
+ |
Néphrotoxicité |
- |
- |
- |
+ |
Toxicité sur la 7ème paire de nerfs crâniens |
- |
- |
- |
- |
Effet secondaire hématologique |
- |
+ |
- |
+ |
Effet secondaire neuropsychique |
+ |
++ |
- |
+ |
Névrite optique rétrobulbaire NORB |
++ |
- |
- |
- |
Troubles digestifs |
- |
+ |
+ |
+ |
Hyperuricémie |
+ |
- |
++ |
- |
++ : fréquent ou potentiellement grave
+ : décrit
- : non décrit
· Primo-infection patente
· Primo-infection latente |
Traitement standard, identique à celui de la tuberculose pulmonaire Jusqu’à présent : isoniazide seul (9 à 12 mois) Les connaissances récentes font conseiller rifampicine + isoniazide (6 mois) |
Toujours tenir compte de la résistance éventuelle des BK, du contaminateur à rechercher |
TRAITEMENT ANTITUBERCULEUX DE CERTAINS CAS PARTICULIERS
TRAITEMENT EN CAS D’HEPATOPATHIE CONFIRMEE (notamment cirrhose éthylique)
· L’association rifampicine + isoniazide n’est pas contre-indiquée systématiquement Isoniazide strictement à la « dose ajustée » (ou 2 à 3 mg/kg/j) Rifampicine à demi-dose (300 mg). Après 30 jours env., tenter 600 mg/j, si la tolérance a été bonne ; ou faire dosage sérique de RMP pour fixer la dose, qui procure 3 à 10 mg/ml à la 3ème h. Transaminases à surveiller : 1/semaine (6 semaines). On peut tolérer jusqu’à 10 fois la normale. Si le taux plafonne, pas de modification ; s’il monte, cesser l’isoniazide. Tenter dès que possible la reprise de l’isoniazide. · Un tel malade est plutôt du ressort du milieu hospitalier. · L’éthylique sans complication ne justifie pas de mesure particulière, excepté une surveillance accrue (et si possible un dosage d’INH). |
TRAITEMENT EN CAS D’INSUFFISANCE RENALE
· Rifampicine · Isoniazide
· Ethambutol
· Streptomycine |
Non contre-indiquée ¾ de dose ½ dose 2/3 dose ½ dose contre-indiqué contre-indiquée |
Si créatininémie > 50 mg - - > 100 mg - - > 30 mg - - > 50 mg - - > 75 mg - - > 30 mg |
TRAITEMENT EN CAS DE GROSSESSE
· Streptomycine et pyrazinamide sont en principe contre-indiqués · 1er trimestre de la grossesse : jamais de streptomycine -si tuberculose certaine (BK), rifampicine + isoniazide + éthambutol -pas de confirmation, attendre 4ème mois -grossesse pendant traitement, ne pas modifier le traitement · 2ème trimestre -aucun problème particulier, rifampicine + isoniazide + éthambutol · 3ème trimestre (8ème – 9ème mois) -pas d’autre risque que l’ictère -transaminases, bilirubine totale, 1 fois/10 jours -arrêter isoniazide, si anomalie biologique franche |
TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE DES PERSONNES AGEES
Recherche soigneuse d’une pathologie associée Surveillance clinique, hépatique, rénale plus stricte A partir de 75 – 80 ans, débuter à ½ dose, augmenter par paliers de 5 jours jusqu’à posologie normale. Pas de PZA sauf cas particulier Isoniazide : jamais plus que la « dose ajustée » Cesser éthambutol le plus tôt possible |
Principaux antituberculeux |
Effets secondaires des principaux antituberculeux |
||||
Noms commerciaux |
Formes et présentation |
Posologie, voie habituelle |
Effets secondaires |
Interactions médicamenteuses |
Surveillance Précautions d’emploi |
Ethambutol (EMB) Dexambutol Myambutol° (Myambutol-INH° et Myambutol-INH° sont à éviter) |
Dragées à 250 et 500 mg Comprimés à 100 et 400 mg Ampoules à 500, 1000 et 1500 mg |
15 à 20 mg/kg/j (marge faible entre dose efficace et dose toxique) Per os |
Hyperuricémie Névrite optique rétrobulbaire (NORB) Insuffisance rénale (rare) |
Contre-indication si névrite optique Alcool : augmente risque NORB Insuff. rénale : augmente risque NORB |
FO et vision des couleurs Fonction rénale |
Isoniazide (INH) Rimifon° INH-B6° |
Comprimés à 50 et 150 mg Ampoules inj. A 500 mg |
Au mieux : calcul de la dose ajustée Sinon : 4 à 5 mg/kg/j (adulte) 10 mg/kg/j (enfants) 15 mg/kg/j (nourrisson) |
Intolérance digestive Neuropathies distales Agitation, délire Toxicité hépatique Acné, gynécomastie Syndrome épaule main Anticorps antinucléaires positifs |
Eviter les antiacides à base d’aluminium RMP : augmente toxicité hépatique Probénécide : augmente toxicité Ethylisme : associer vitamines B1 B6 Eviter INH au cours ou au décours d’une anesthésie générale +++ |
Examen des réflexes Transaminases |
Pyrazinamide (PZA) Pirilène° |
Comprimés à 500 mg |
20 voire 30 mg/kg 1 à 2 g/j (adulte) Per os |
Intolérance digestive Hyperuricémie Toxicité hépatique |
Eviter si insuffisance hépatique Administration intermittente |
Transaminases Uricémie |
Rifampicine (RMP) Rifadine° Rimactan° |
Gélules à 300 mg Ampoules IV à 600 mg (perfusions 90 min) Sirop : 1 mesurette = 100 mg) |
10 mg/kg/j Per os |
Colore les urines et les lentilles de contact Doyles en rouge Accidents immuno-allergiques (prise discontinue) : thrombopénie, anémie hémolytique Augmente le métabolisme du cortisol |
Cirrhose : diminuer dose (50 %) Antivitamine K Annule l’effet anticoagulant +++ Oestroprogestatifs Annule l’effet contraceptif +++ Ritonavir contre-indiqué Indinavir : nécessite de diviser par 2 la posologie Efavirenz : augmenter la posologie à 800 mg/j |
Transaminases (si associée à INH ou si cirrhose) |
Isoniazide + rifampicine Rifinah° |
Comprimés dosés à 150 mg d’isoniazide + 300 mg de rifampicine |
Réservé à l’adulte de plus de 50 kg 2 comprimés par jour en une seule prise |
|
|
|
Isoniazide +pyrazinamide + rifampicine Rifater° |
Comprimés dosés à 50 mg d’isoniazide + 300 mg de pyrazinamide + 120 mg de rifampicine |
A adapter en fonction du poids (cf Vidal) Ex : 5 comprimés en 1 prise le matin pour un poids compris entre 50 et 65 Kg |
|
|
|