Bronchites, Bronchopneumopathie chronique obstructive BPCO, maladie pulmonaire obstructive chronique MPOC, cœur pulmonaire CP, insuffisance respiratoire IR
GOLD Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease
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CLASSIFICATION DES BPCO SELON LE DEGRE DE SEVERITE D’APRES GOLD |
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Stade |
Caractéristiques |
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0 : à risque |
- Spirométrie normale - Symptômes chroniques (expectoration, toux) |
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I : BPCO légère |
- VEMS / CV < 70 % - VEMS > 80 % th* |
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II : BPCO modérée |
- VEMS / CV < 70 % - 30 % th* < VEMS < 80 % th* (IIA : 50 % th* < VEMS < 80 % th*) (IIB : 30 % th* < VEMS < 50 % th*) |
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III : BPCO sévère |
- VEMS / CV < 70 % - VEMS < 30 % th* ou présence de signes d’insuffisance respiratoire (PaO2 < 60 mm Hg en air ambiant, avec ou sans hypercapnie) ou de signes cliniques d’insuffisance cardiaque droite |
MALADIE PULMONAIRE
OBSTRUCTIVE CHRONIQUE (MPOC)
Cette appellation internationalement préférée recouvre
la bronchite chronique, l'emphysème et certains cas d'asthme chronique.
| Classification et diagnostic de la MPOC | ||
| Sévérité | Spirométrie | Symptômes |
| Légère | VEMS à 60-79 % de la valeur prédite | Toux du fumeur +/- essoufflement à l'effort |
| Modérée | VEMS à 40-59 % de la valeur prédite |
Dyspnée à l'effort +/- wheezing toux +/- expectoration |
| Sévère | VEMS < 40 % de la valeur prédite | Essoufflement, wheezing et toux marqués; jambes gonflées |
SPILF(1)
Société de Pathologie de Langue Française
· Bronchite aiguë*
Origine virale très largement prédominante.
« L’abstention de toute prescription antibiotique doit être la règle »(1)
· Exacerbation aiguë de bronchite chronique (EABC)*
(en dehors de l’insuffisance respiratoire)
« Toute EABC n’étant pas d’origine bactérienne, la décision de traiter ou non par antibiotique doit être discutée pour chaque situation »(1).
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Première intention |
Evolution |
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| Bronchite aiguë du sujet sain |
Pas d’antibiotiques |
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| EABC sans Syndrome Ventilatoire Obstructif (SVO) |
Pas d’antibiotique |
Si
échec à partir de J5
· Amoxicilline · Céphalosporine de 1re génération orale · Macrolide · Doxycycline |
| EABC avec SVO modéré à modérément sévère(2) |
· Amoxicilline · Céphalosporine de 1re génération orale · Macrolide · Doxycycline |
Si
antibiothérapie récente pour EABC
· Amoxicilline + acide clavulanique · Céfuroxime-axétil · Cefpodoxime-proxétil · Céfotiam-hexétil · Fluoroquinolone |
| EABC avec SVO sévère ou poussées d’EABC fréquentes(3) |
· Amoxicilline + acide clavulanique · Céfuroxime-axétil · Cefpodoxime-proxétil · Céfotiam-hexétil · Fluoroquinolone |
Si
échec ou si pseudomonas spp
· Autres molécules (dont ciprofloxacine) seules ou en association |
* Chez l’adulte sain
1. Revision de la IVè Conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse de la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPLF). Méd Mal Infect 2000 ; 30 : 568 - 572.
2. VEMS < 80 % et > 35 % ou dyspnée d’effort à l’état basal.
3. VEMS < 35 % ou plus de 4 poussées d’EABC par an.
INDICATIONS DE L’ANTIBIOTHERAPIE DANS LES EXACERBATIONS DE BRONCHITE CHRONIQUE
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Stade de la bronchite chronique |
BV simple : - toux - et expectoration chronique - sans dyspnée avec VEMS > 80 % |
BC obstructive : - dyspnée d’effort - et / ou VEMS entre 35 % et 80 % - et absence d’hypoxémie de repos |
BC obstructive avec IRC : - dyspnée de repos - et / ou VEMS < 35 % - et hypoxémie de repos |
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Indication d’une antibiothérapie en 1ère intention |
Non |
Si présence d’au moins 2 critères de la triade d’Anthonisen |
Oui |
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Indication d’une antibiothérapie lors d’une réévaluation (ou d’une 1ère consultation tardive) |
Si fièvre > 38° C au-delà du 3ème jour d’évolution |
- si fièvre > 38° C au-delà du 3ème jour d’évolution ou - si apparition d’au moins 2 critères de la triade d’Anthonisen |
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Nature de l’antibiotique |
Antibiothérapie du groupe 1 : - amoxicilline - céphalosporines 1ère G - macrolides - pristinamycine - doxycycline |
Antibiothérapie du groupe 1 : - si 1er traitement et exacerbations peu fréquentes Antibiothérapie du groupe 2 : - si échec ou exacerbations fréquentes (> 4 l’année précédente) |
Antibiotique du groupe 2 : - amox-ac. clavulanique - céfuroxime-axétil - cefpodoxime-proxétil - céfotiam-hexétil - lévofloxacine - moxifloxacine - ciprofloxacine* |
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BC = bronchite chronique. IRC = insuffisance respiratoire chronique. VEMS = volume expiratoire maximum par seconde. G = génération. Triade d’Anthonisen : augmentation du volume de l’expectoration, de la purulence de l’expectoration, de la dyspnée. |
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*la ciprofloxacine, inactive sur le pneumocoque, doit être réservée au traitement des infections, pour lesquelles des bacilles à Gram négatif, et tout particulièrement Pseudomonas aeruginosa sont impliqués ou risquent fortement de l’être. |
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Bronchite-bronchiolite Emphysème
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BPCO |
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Interrelation entre bronchite chronique et emphysème dans la constitution d’une bronchopneumopathie chronique obstructive BPCO
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BRONCHITE PREDOMINANTE |
EMPHYSEME PREDOMINANT |
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Aspect |
Bouffi, bleu |
Essoufflé, rose |
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Age |
40 - 50 |
50 - 75 |
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Dyspnée |
Modérée, tardive |
Sévère, précoce |
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Toux |
Précoce, avec expectoration abondante |
Tardive, avec expectoration rare |
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Infections |
Habituelles |
Rares |
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Insuffisance respiratoire IR |
A répétition |
Terminale |
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Cœur pulmonaire chronique CPC |
Fréquent |
Rare, terminal |
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Résistance des axes aériens |
Accrue |
Normale ou légèrement diminuée |
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Elasticité |
Normale |
Abaissée |
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Radiographie pulmonaire |
Vaisseaux anormalement visibles, gros coeur |
Distension aérique, petit coeur |
Robbins, Pathologie, bases morphologiques et physiopathologiques des maladies, Piccin 1996
Bronchopneumopathies chroniques obstructives BPCO : principales caractéristiques des 2 types
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TYPE BRONCHITIQUE CHRONIQUE |
TYPE EMPHYSEMATEUX |
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Au moment du diagnostic, ans Dyspnée Toux Expectoration Infections bronchiques Episodes d’insuffisance respiratoire IR Radiographie
PaCO2 (mm Hg) PaO2 (mm Hg) Hématocrite Ht (p 100) Hypertension artérielle pulmonaire HTAP Repos Exercice Cœur pulmonaire chronique CPC Pression de rappel élastique Résistances bronchiques Capacité de diffusion |
50 + Minime Avant le début de la dyspnée Abondante, purulente Fréquentes Répétés
Accentuation des images bronchovasculaires, gros cœur 50 – 60 45 – 60 50 – 55
Moyenne à sévère S’accentue Fréquent
Normale Elevées Normale ou légèrement diminuée |
60 + Sévère Après le début de la dyspnée Rare, muqueuse Peu, fréquentes Tardifs, souvent terminaux
Distension + lésions bulleuses, petit cœur 35 – 40 65 – 75 35 – 45
Absente ou minime Moyenne Rare, sauf au stade terminal
Très diminuée Normales ou légèrement augmentées Diminuée |
D’après Cécil
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BRONCHITE CHRONIQUE |
EMPHYSEME |
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Synonymes |
“Blue bloater” “Nonfighter” |
« Pink puffer » « Fighter » |
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Signes et symptômes Toux expectorations Dyspnée de repos Infections à répétition Morphotype Cyanose Oedèmes Augmentation du diamètre AP du thorax Hypersonorité à la percussion Bruits respiratoires Rx thorax
Electrocardiogramme |
Marquées Habituellement absente Fréquentes Souvent obèse Oui Oui Modérée
Modérée Râles et ronchi Pas de distension ; cardiomégalie HVD fréquente |
Modérées Marquée Inhabituelles Mince, maigre Non Non Marquée
Marquée Absents à déprimés Distension ++ ; pas de cardiomégalie HVD peu fréquente |
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Echanges gazeux Hématocrite PaO2 PaCO2 Capacité de diffusion |
Augmenté Franchement diminuée Augmentée Normale ou légèrement abaissée |
Normal Légèrement abaissée Basse ou normale Franchement diminuée |
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Mécanique pulmonaire Débits expiratoires Recul élastique Volume pulmonaire |
Abaissés Normal ou légèrement diminué Distension modérée |
Abaissés Franchement diminué Distension marquée |
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Circulation pulmonaire Hypertension artérielle pulmonaire HTAP droite Défaillance cardiaque droite |
Marquée
Répétée |
Absente ou modérée
Terminale |
Braunwald, Traité de médecine cardiovasculaire, Tomes I-II, Piccin 1996
Modifications électriques dans le cœur pulmonaire CP
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CRITERES ECG DU CŒUR PULMONAIRE CP SANS PATHOLOGIE OBSTRUCTIVE DES VOIES AERIENNES* 1 Déviation axiale droite DAD avec axe moyen de QRS plus à droite que + 110 degrés 2 R/S en V1 > 1 3 R/S en V6 < 1 4 Rotation horaire de l’axe électrique 5 Aspect d’ »onde pulmonaire » 6 Aspect S1Q3 en S1 S2 S3 7 QRS normalement volté MODIFICATIONS ECG DANS LE COEUR PULMONAIRE CHRONIQUE CPC AVEC PATHOLOGIE OBSTRUCTIVE DES VOIES AERIENNES** 1 Ondes P isoélectriques en 1D ou déviation axiale droite DAD du vecteur de P 2 Aspect d’ »onde P pulmonaire » (augmentation de l’amplitude de P en 2D, 3D, aVF) 3 Tendance à une déviation axiale droite DAD de QRS 4 R/S en V6 < 1 5 QRS faiblement volté 6 Aspect S1Q3 en S1 S2 S3 7 Bloc de branche droit incomplet BBDI (rarement complet) 8 R/S en V1 > 1 9 Rotation horaire marquée de l’axe électrique 10 Parfois ondes Q amples ou aspect QS dans les dérivations inférieures ou précordiales intermédiaires, suggérant un infarctus ancien * 1 quelconque des 3 premiers critères suffit pour suspecter une hypertrophie ventriculaire droite HVD. Le diagnostic devient plus sûr, si au moins 2 critères sont présents (2 et 7). Les 4 derniers critères se voit dans le cœur pulmonaire secondaire à l’hypoventilation alvéolaire primitive, à une pathologie interstitielle ou vasculaire ** Les 7 premiers critères sont évocateurs, mais non spécifiques ; les 3 derniers sont plus caractéristiques du cœur pulmonaire CP, compliquant une pathologie obstructive des voies aériennes. |
Oxygénothérapie de longue durée OLD
PaO2 < 55 mm Hg
Avantages et inconvénients respectifs des 3 sources d’O2
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Avantages |
Inconvénients |
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Concentrateurs (ou extracteurs) |
- source d’O2 la moins chère - hauts débits possibles (par combinaison de 2 concentrateurs) |
- ne permettent pas la déambulation (source fixe) - la FiO2 est < 100 %, notamment dans les hauts débits |
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Oxygène gazeux |
- hauts débits possibles - permet la déambulation (petits cylindres) |
- renouvellement incessant des « bouteilles » - encombrement et poids des « bouteilles » |
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Oxygène liquide |
- hauts débits possibles - système idéal pour la déambulation |
- n’est pas disponible partout - coût élevé (système le plus cher) |
| INDICATIONS DE L'OXYGENOTHERAPIE DE LONGUE DUREE (OLD) DANS LA MPOC |
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