Asthme

TYPES D’ASTHME	FACTEUR(S) DECLENCHANT(S)*	MECANISME(S) ou REACTION IMMUNOLOGIQUE
Atopique (allergique)	Contact avec l’antigène spécifique	Immunité de type I (IgE)
Non réaginique	Infection de l’appareil respiratoire	Inconnu ; hyperréactivité des voies aériennes
Médicamenteux (induit par l’aspirine)	Aspirine	Diminution des prostaglandines ; augmentation des leucotriènes
Asthme industriel	Contact avec diverses substances chimiques	Immunité de type I
Aspergillose broncho-pulmonaire allergique ABPA	Contact avec l’antigène (spores)	Immunité de types I et III

*Tous les types peuvent être déclenchés (ou précipités) par le froid, le stress, l’effort physique. Tous ont une hyper-réactivité des voies aériennes.

Eléments diagnostiques de l’aspergillose bronchopulmonaire allergique ABPA

PRINCIPAUX CRITERES DIAGNOSTIQUES

1 Asthme bronchique

2 Infiltrats pulmonaires

3 Hyperéosinophilie périphérique (> 1,000/ul)

4 Réponse cutanée immédiate à Aspergillus fumigatus

5 Précipitines sériques contre A. fumigatus

6 Elévation des IgE sériques

7 Bronchiectasie proximale

AUTRES ELEMENTS DIAGNOSTIQUES

1 Antécédents de bouchons brunâtres dans l’expectoration

2 A. fumigatus isolé des expectorations

3 Augmentation des IgE (et des IgG) spécifiques à A. fumigatus

Léger

Modéré

Sévère

Clinique

Fréquence des crises (par semaine)

Réveil nocturne (par mois)

Activité

0 ou 1

Normale

2 à 5

> 2

Nécessite la prise de bronchodilatateurs

Tous les jours

Limitée

Débit expiratoire de pointe DEP

Valeur

-de base

-après bronchodilatateur

Variation nycthémérale

> 80 p 100

normale

< 20 p 100

60 à 80 p 100

normale

20 à 30 p 100

< 60 p 100

diminuée

> 30 p 100

Stade 1

Asthme intermittent

Stade 2

Asthme persistant léger

Stade 3

Asthme persistant modéré

Stade 4

Asthme persistant sévère

Symptômes intermittents < 1 par semaine

Symptômes nocturnes < 2 nuits par mois

Asymptomatique et fonction respiratoire normale en dehors des exacerbations

DEP ou VEMS > 80 % de la valeur prédite

Variabilité inférieure à 20 %

Symptômes > 1 par semaine mais < 1 par jour

Exacerbations pouvant affecter l’activité et le sommeil

Symptômes nocturnes > 2 par mois

DEP ou VEMS > 80 % de la valeur théorique

Variabilité entre 20 et 30 %

Symptômes quotidiens

Exacerbations affectant l’activité et le sommeil

Symptômes nocturnes > 1 par semaine

Utilisation quotidienne de bêta-2-mimétiques de courte durée d’action

DEP ou VEMS entre 60 et 80 % de la valeur prédite

Variabilité < 30 %

Symptômes permanents

Exacerbations fréquentes

Symptômes nocturnes fréquents

Activités physiques limitées

DEP ou VEMS < 60 % de la valeur prédite

Variabilité > 30 %

Sévérité de l’asthme	Traitement requis
Intermittent (palier 1)	Aucun traitement, ou alors bêta-2-mimétiques à la demande, avant un effort ou une exposition à un allergène Eviction ou maîtrise des facteurs déclenchants
Persistant léger (palier 2)	Bêta-2-mimétiques occasionnellement, corticoides inhalés à dose faible ou moyenne (500 μg/j équivalent béclométhasone), avec ou sans traitement additionnel Eviction ou maîtrise des facteurs déclenchants
Persistant modéré (palier 3)	Bêta-2-mimétiques, corticoïdes inhalés à haute dose (1,000 μg/j équivalent béclométhasone), avec traitement additionnel (bronchodilatateurs longue durée, antileucotriènes) Eviction ou maîtrise des facteurs déclenchants
Persistant sévère (palier 4)	Bêta-2-mimétiques, corticoides inhalés à haute dose (> ou = à 1,500 μg/j équivalent béclométhasone), avec traitement additionnel et glucocorticoïdes oraux en fonction des exacerbations ou en continu, nébulisations de bronchodilatateurs à domicile dans les formes les plus sévères Eviction ou maîtrise des facteurs déclenchants

Crise d’asthme intubée

Deux hospitalisations ou plus, 3 consultations aux urgences ou plus dans l’année précédente

Difficulté d’accès aux soins ou milieu social défavorisé

Emploi récent de corticoides ou dépendance

Hospitalisation ou consultation aux urgences dans le mois précédent

Syncope ou convulsion hypoxémique liées à une crise d’asthme

Usage de plus en plus fréquent de B2-stimulants

Critères pour une admission hospitalière au cours d’une crise d’asthme aiguë*

Consultation dans un service d’urgences au cours des 3 jours précédents

Hypercapnie toujours présente malgré le traitement

Impossibilité d’augmenter de plus de 15 % de sa valeur initiale le peak flow ou obtention d’une valeur absolue < 200 ml/min malgré le traitement

Impossibilité d’augmenter de plus de 500 ml le VEMS ou valeur absolue < 200 l/min malgré le traitement

Pas de sensation d’amélioration malgré le traitement

Présence d’un pneumothorax

Trouble neuropsychique (asthénie, agitation, épuisement, confusion)

Type d’inhalateur	Aérosol-doseur (gaz)	Aérosol-doseur autodéclenché Autohaler (gaz)	Turbuhaler (poudre)	Inhalateur de gélules	Diskus (poudre)
Avantages	Les plus anciens donc les plus connus	Pas de problème de coordination	Pas de problème de coordination. Indicateur de doses restantes	Pas de problème de coordination	Pas de problème de coordination. On sent la poudre lors de l’inhalation (lactose). Compteur de doses
Inconvénients	Nécessite une coordination main-bouche. A utiliser avec une chambre d’inhalation	Pas d’indicateur de doses	On ne sent pas la poudre lors de l’inhalation	Compliqué
Produits disponibles	Salbutamol Ventoline° (GW GlaxoWellcome) Béclométasone Bécotide° (GW GlaxoWellcome), Nexxair°	Béclométasone Prolair° (3M Santé), Qvar° (3M Santé) Pirbutérol Maxair° (3M Santé)	Budésonide Pulmicort° (AZ AstraZeneca) Terbutaline Bricanyl° (AZ AstraZeneca), Symbicort°¹(AZ AstraZeneca)	Formotérol Foradil° (Geigy Novartis)	Salmétérol Sérévent° (GW GlaxoWellcome) Fluticasone Flixotide° (GW GlaxoWellcome), Sérétide°²(GW GlaxoWellcome)

Equivalents béclométasone : béclométasone 500 ug = budésonide 400 ug = béclométasone Qvar 200 ug° = fluticasone Flixotide 250 ug°