Angines érythémateuses ou érythémato-pultacées

avec

exanthème lingual, exanthème cutané

suspicion de scarlatine

antibiothérapie anti-streptococcique

Angines érythémateuses

Elles ne représentent que 10 à 25% des cas d’angine selon l’âge, mais c’est leur éventualité, qui justifie l’antibiothérapie systématique pour prévenir le RAA.

La scarlatine est suspectée, lorsque la pharyngite s’accompagne d’enanthème (desquamation « framboisée ») de la pointe et des bords de la langue, et d’exanthème des plis cutanés.

Le dosage des ASLO est en pratique inutile aussi bien en cas d’angine (taux naturellement élevé dans la population jeune) que de suspicion de RAA (taux normaux n’excluant pas le diagnostic)

âge > 3 ans

angine virale ou bactérienne (dont streptocoque A B-hémolytique)

par principe

âge < 3 ans

angine virale

traitement symptomatique

Angines pseudo-membraneuses

séjour en zone d’endémie

Non vaccination

suspicion de diphtérie

au moindre doute

hospitalisation en urgence

Prélèvement de gorge, sérothérapie, antibiothérapie

Diphtérie et mononucléose infectieuse (MNI)

Une diphtérie est évoquée de principe devant toute angine pseudo-membraneuse, d’autant plus que les fausses membranes sont étendues et accompagnées d’une paralysie du voile et de signes laryngo-trachéaux. Sont très suspects les patients non ou mal vaccinés, de retour d’une zonz d’endémie (pays de l’Est). Il faut hospitaliser le patient en urgence et débuter le traitement sans attendre les résultats du prélèvement de gorge.

Une angine pseudo-membraneuse est le plus souvent due à une MNI, même si celle-ci peut également revêtir d’autres formes cliniques. L’intensité des signes fonctionnels et généraux, des adénopathies cervicales postérieures, une hépato-spléno-mégalie sont évocateurs.. Le MNI test est en règle positif avant la réaction de Paul-Bunnell-Davidson, mais les tests sont souvent négatifs chez l’enfant de < 3 ans. Les aminopénicillines, qui peuvent induire un exanthème généralisé, sont contre-indiquées.

Signes généraux, subictère, rash, hépato-splénomégalie

suspicion de MNI

MNI-test, réaction de Paul-Bunnell-Davidson

antibiothérapie (aminopénicillines contre-indiquées)

Angines ulcéro-nécrotiques

suspicion d’hémopathie (+++ si bilatérale) ou de cancer (+++ si unilatérale)

hémogramme, biopsie

prise en charge spécialisée

Hémopathies, cancers et infection VIH

Une angine ulcéro-nécrotique doit faire avant tout suspecter :

·               une hémopathie (leucémie, thrombopénie, pancytopénie…), si elle est bilatérale.

·               un cancer, si elle est unilatérale.

Il faut également rechercher un cancer devant toute angine unilatérale avec examen de gorge apparemment normal ou qui persiste malgré l’antibiothérapie : une lésion cancéreuse de petite taille (minime zone ulcérée ou infiltrée) passe facilement inattendue.

Des lésions ulcérées multiples et hyperalgiques peuvent révéler une infection VIH, laquelle peut s’accompagner d’une candidose ou d’un sarcome de Kaposi.

Sinon, une angine ulcéro-nécrotique unilatérale évoque l’angine de Vincent (infection fusospirillaire survenant chez des patients avec mauvais état dentaire ou général) ou un chancre syphilitique.

suspicion d’infection spécifique

·               angine de Vincent

·               chancre syphilitique

·               infection à VIH

prélèvement de gorge, sérologie

antibiothérapie et/ou prise en charge spécialisée

Angines vésiculeuses

angines à virus coxackie A

·               herpangine

·               maladie main-pied bouche

·               pharyngite lympho-nodulaire

traitement symptomatique

Angines virales

Les angines érythémato-pultacées de l’enfant de < 3 ans sont pratiquement toujours virales et ne requièrent qu’un traitement symptomatique. Après l’âge de 3 ans et chez l’adulte, les angines sont également virales dans 60 à 70 % des cas.

Les angines vésiculeuses représentent une entité à part. Elles sont dues :

·               soit aux virus coxsackie du groupe A (herpangine, survenant par petites épidémies estivales chez le jeune enfant : maladie main-pied-bouche avec éruption cutanée des paumes des mains et des plantes des pieds ; pharyngite lymphonodulaire) ;

·               soit à l’herpès virus (stomatite herpétique de primo-infection, très bruyante et spectaculaire ; zona pharyngen ou buccal, strictement unilatéral, douloureux)

angines à herpès virus

·               stomatite herpétique (primo-infection herpétique)

·               zona pharyngien ou buccal (unilatéral+++)

traitement symptomatique

Diagnostic différentiel entre MNI et diphtérie

MNI

Diphtérie

Fausses membranes

en regard des amygdales

extensives, adhérentes, débordant les amygdales

Adénopathies

diffuses

sous-angulo-maxillaires

Fièvre

39° - 40°

38 – 38.5 °

Coryza unilatéral

non

oui

Splénomégalie

oui, dans 50 % des cas

non

Exanthème morbilliforme

oui (aminopénicilline)

non

NFS

syndrome mononucléosique

PN normaux ou élevés