Algies faciales

	Incidence / hab. / an
Hémorragie sous-arachnoïdien	1 / 10,000
Méningite	1 / 10,000
Glaucome aigu GFA	1 / 10,000
Hématome sous-dural HSD	1 – 2 / 100,000
Thrombose d’un sinus cérébral	1 / 100,000
Dissection carotido-vertébrale	2 – 3 / 1000,000
HTA maligne	1 / 100,000
Pré-éclampsie	3 – 6 / 100 accouchements
Artérite temporale (maladie de Horton)	5 – 25 / 100,000
Intoxication oxycarbonée	5 – 25 / 100,000

Typologies des céphalées banales
Type	Localisation habituelle	Age et sexe	Caractéristiques cliniques	Evolution globale
Artérite temporale Horton	Unilatérale, temporale ou occipitale	> 55 ans dans les 2 sexes	Sensibilité importante du cuir chevelu, à laquelle s’ajoute une douleur aiguë et pointue Douleur profonde et pulsatile associée à un malaise. Raideur de la nuque matinale et douleurs dans les épaules et les hanches	Maladie monophasique durant plusieurs semaines à plusieurs mois
Céphalées de tension	Généralisée	Tous âges, surtout adultes jeunes. Prédominance féminine. Indéfinissable	Sensation de bandeau enserrant étroitement la tête. Exacerbées par les mêmes facteurs que la migraine	Cycle de quelques années
Céphalée post-ponction lombaire	Bifrontale et/ou bioccipitale	> 10 ans selon les deux sexes	Orthostatique. Douleur en position debout ou assise et disparition en décubitus dorsal ou ventral.	Survient 1 à 2 jours après la PL. Persiste 3 à 4 jours.
Céphalée vasculaire	Unilatérale, orbitaire ou temporale	Tous les âges à partir de 10 ans. Pic entre 30 et 50 ans. Surtout les hommes (90%). Provoquée par l’alcool	Crises périodiques. 1 à 2/j perturbant fréquemment le sommeil. Durée : 45 minutes Associée à une rougeur des yeux et nez bouché du même côté.	Attaques quotidiennes pendant plusieurs semaines avec des récurrences annuelles
Migraine avec ou sans aura	Fronto-temporale, uni- ou bilatérale	Tous âges ; incidence plus élevée chez les jeunes adultes et les enfants. Adultes : femmes > hommes Enfants : filles > garçons	Survient au réveil ; soulagée par le sommeil. Provoquée par les règles, les odeurs, les aliments. Cesse au 2^ème trimestre de la grossesse. Durée : 6 h à 2 j.	Cycles de quelques mois à quelques années. Moins fréquente et moins sévère avec l’âge
Tumeur cérébrale	Variable	Tous âges, deux sexes	Interrompt le sommeil, non soulagée par le sommeil Exacerbée par les changements orthostatiques. Douleurs s’aggravant progressivement. Précédée par nausées et vomissements pendant quelques jours à quelques semaines.	Maladie monophasique durant plusieurs semaines à plusieurs mois

Cause	Histoire typique	Signes cliniques et neurologiques	Principaux examens indiqués
AFFECTION ORGANIQUE Intracrânienne (hypertension) Lésions expansives Tumeur cérébrale	Céphalées : modérées ou intenses, localisées ou généralisées, intermittentes. Parésie unilatérale lentement progressive, convulsions, modifications visuelles, aphasie, vomissements, troubles mentaux	Œdème papillaire, modifications du champ visuel, aphasie, paralysie, modifications mentales	IRM et TDM font souvent le diagnostic. D’autres examens tels que la rx thorax, la PL ou l’artériographie peuvent suivre
Abcès cérébral	Comme plus haut ; antécédent de pathologie de l’oreille, sinusite, bronchectasie, abcès pulmonaire, affection rhumatismale ou cardiopathie congénitale	Comme plus haut ; signes d’infection locale ou à distance ; la température peut être basse, le pouls lent	Comme plus haut, cultures du site infectieux et du sang. Culture du LCR rarement utile
Hématome sous-dural HSD	Comme plus haut ; antécédent de traumatisme, fluctuation du niveau de conscience	Comme plus haut ; signes de traumatisme crânien récent	Comme plus haut pour les lésions non infectieuses
Irritation méningée Méningite aiguë	Céphalées : récentes, internes, diffuses, continues, irradiant vers le cou. Malaise, fièvre avec vomissements. Précédée par une infection respiratoire ou une angine	Patients habituellement fébriles, parfois confusion, agitation, raideur de la nuque et signe de Kernig	Hémoculture, PL, frottis et culture du LCR
Cancer Cryptococcose Méningite chronique Sarcoidose Syphilis Tuberculose	Céphalées : sourdes ou intenses, généralisées ou sur le vertex. Fièvre modérée. Notion de syphilis ou de tuberculose	Signes d’irritation méningée moins marqués que dans la forme aiguë ; paralysie des nerfs crâniens, délire ou confusion	PL avec frottis et culture du LCR ; protéinorachie ; glycorachie et numération cellulaire du LCR ; rx pulmonaire, sérologie syphilitique dans le sang et le LCR
Hémorragie sous-archnoidienne	Céphalées : début brutal, intenses et constantes. Douleurs prodromales dans et autour d’un œil ; ptosis	Patient somnolent ou comateux, raideur de la nuque, signe de Kernig, signe de Babinski bilatéral, paralysie du 3^ème nerf, augmentation de la PA	TDM ou IRM ; si négatives PL ; artériographie
Crânienne (modifications du crâne) Métastases	Céphalées localisées : signe du cancer primitif souvent manifestations neurologiques	Masse sur le scalp d’atteinte des paires crâniennes, signes d’une lésion primaire ou de métastases à distance	Radiographie du crâne ou des autres os
Maladie de Paget	Céphalées : modérées, à type de brûlures, intermittentes ou permanentes, localisées ou généralisées. Notion d’augmentation de la taille du crâne, douleur du dos et des membres	Crâne sensible ; forme du crâne suggestive ; signe de compression du cerveau et des nerfs crâniens	Rx du crâne, phosphatases alcalines sanguines
Atteinte des nerfs sensitifs du scalp	Céphalées : irradiant le long du trajet des nerfs. La douleur du zona peut être constante	Le nerf peut être douloureux à la pression, parfois hyperalgie cutanée dans le territoire du nerf ; vésicules ou cicatrices dans le zona
Troubles vasculaires Migraine	Céphalées : habituellement généralisées, mais parfois unilatérales, pulsatiles, débutant dans la région oculaire, s’étendant à un ou deux côtés, s’accompagnant de nausées, de vomissements et d’anorexie. Crises similaires périodiques au cours des années. Histoire familiale fréquemment retrouvée. Prodromes : modifications de l’humeur, anorexie, scotomes scintillants, parfois hémiparésie	Examen négatif entre les crises, certains cas présentent des signes transitoires au cours d’une crise	Si doute ou récent, IRM ou TDM, sinon essai de traitement avec un vasoconstricteur (dihydroergotamine ou méthysergide)
Etats toxiques : infections ; alcoolisme ; urémie ; plomb Pb, arsenic As, morphine, empoisonnement par CO ; encéphalites	Céphalées : modérées, généralisées, pulsatiles, constantes, notion d’une exposition à des toxiques ou notion d’autres symptômes produits par l’agent causal	Autres signes cliniques dus à l’agent causal	Examens applicables à l’agent suspecté ; PL, examen de sang et d’urines
Hypertension artérielle HTA	Céphalées : pulsatiles, paroxystiques, occipitales ou du vertex. Antécédent d’affection cardiovasculaire ou rénale	PA très élevée, modification de la rétine, signes cardiaques, oedème	Analyse sang, examens rénaux
Algies vasculaires de la face AVF	Céphalées : crises paroxystiques durant 1 h, intenses, unilatérales, touchant l’œil, la tempe, le cou et la face. Signes de vasodilatation du même côté que la douleur, œdème sous-oculaire, rhinorrhée, larmoiement. Périodes de rémission. Survient surtout chez l’homme	Vasodilatation faciale, myosis, douleur à la pression des artères carotides externe et commune, injection conjonctivale homolatérales	Essai thérapeutique par le méthysergide ou les drogues vasoconstrictrices. Essai par les corticoides. Indométhacine. Inhalation d’O2.
Extracrânienne Lésions de l’oeil (globe, iritis, glaucome)	Céphalées : temporales ou suborbitaires, modérées ou intenses, souvent plus intenses après effort oculaire. Douleurs intra-oculaires	Modifications de l’aspect de l’iris ; augmentation de la pression intra-oculaire ; anomalies de la réfraction	Examen ophtalmologique
Lésions de l’oreille moyenne (otite moyenne OM, mastoidite)	Céphalées temporales ou auriculaires unilatérales intermittentes, battantes. Sensation d’oreille pleine, d’aggravation d’une surdité, acouphène, otorrhée, malaise général avec fièvre et affection aiguë	Affection aiguë ; douleur de la mastoidite, tympan rouge, congestif ou rétracté du côté atteint. Fièvre. Signes d’irritation méningée chez l’enfant	Examen otoscopique, rx de la mastoide
Lésions des sinus	Céphalées : frontales, sourdes ou intenses, habituellement plus marquées le matin, améliorées le soir ; plus intenses par temps froid, himide. Antécédent d’infection des VRS ; douleurs d’un côté du visage. Ecoulement nasal purulent.	Signes d’obstruction nasale, d’hypertrophie muqueuse, sensibilité à pression des sinus concernés	Rx des sinus, transillumination
Lésions de la cavité buccale (dents, langue, pharynx)	Céphalées : bilatérales ou unilatérales, d’intensité variable, périodiques. Douleurs de la bouche, de la mâchoire ou de la gorge.	Lésions de la cavité buccale. Sensibilité à la percussion des dents touchées ou douleur à l’instillation d’eau froide	Examen dentaire, avec une étude rx
POST-TRAUMATIQUE	Céphalées localisées au siège de la lésion ou généralisées, d’intensité, de fréquence, de durée variables. Aggravées par les stress. Vertiges accentués par les changements de position. Notion de traumatisme, d’irritabilité, d’insomnie, d’incapacité à se concentrer, intolérance à l’alcool.	Habituellement examens clinique et neurologique normaux	TDM, examen psychologique soigneux
PSYCHOGENES Hystérie de conversion, états anxieux	Céphalées : fréquemment bizarres, bitemporales, constantes, généralisées, ou du vertex, aggravées par le stress. Douleurs tout au long de la journée, tous les jours, sans anomalies cliniques	La présentation personnelle peut être polie ou peureuse. Tachycardie, élévation de la pression systolique, mains moites, réflexes vifs. Examens souvent normaux	Examens por éliminer une affection organique. Evaluation des facteurs psychologiques et de la personnalité
Tension musculaire	Céphalées : intermittentes, modérées fronto-occipitales ou généralisées, sensation de serrement ou de raideur	Les muscles peuvent être douloureux ou par ailleurs normaux	Comme plus haut

Type de céphalée	Anamnèse / caractéristiques cliniques
Abcès du cerveau	Caractéristiques semblables à celles des lésions expansives ; fièvre
Céphalée hypertensive	Battante, occipitale
Céphalée post-commotion	Notion de trauma dans les heures ou les jours précédents ; vertiges, nausées, vomissements, troubles thymiques, difficulté de concentration associée
Céphalée sous-arachnoidienne	Début brutal, la céphalée la plus grave ; perte de conscience ; méningisme ; vomissements
Céphalée de tension	Tous âges ; sourde, tenace, douleur persistante ; aggravation progressive durant la journée
Céphalée toxique / métabolique	Occipito-frontale ; la céphalée cède après arrêt de l’exposition à l’agent causal / environnement
Céphalée vasculaire	Débute autour de la vingtaine ; prédominance masculine ; épisode douloureux brefs (45 – 60 min) ; douleur orbitale / rétroorbitale ; périodique et saisonnière (printemps / automne) ; congestion nasale et injection conjonctivale, larmoiement ; antécédents familiaux
Glaucome aigu	Nausées, vomissements, douleur orbitale ; œdème / opacité cornéenne ; pupille intermédiaire ; injection conjonctivale ; augmentation de la pression intraoculaire
Lésions expansives Hématome extra-dural HED	Notion de traumatisme ; conscience normale et céphalée suivie de perte de conscience ; fracture au niveau du sillon de l’artère méningée moyenne
Hématome sous-dural HSD	Altération de la conscience ; toutes sortes de céphalée
Tumeur cérébrale	Douleur au réveil ou par manœuvre de Valsalva ; céphalée récente associée à des nausées ou vomissements
Méningite	Diffuse ; fièvre ; méningisme
Migraine	Débute à l’âge jeune ; durée > 60 min ; unilatérale, pulsatile, battante ; + / - prodrome visuel ; nausées et vomissements ; déclenchée par les aliments, les médicaments, l’alcool, l’exercice ou l’orgasme ; antécédents familiaux
Sinusite	Douleur en coup de poignard ou sournoise, aggravée par l’inclinaison ou la toux, diminuant en position couchée
Syndrome d’hypertension intracrânienne bénigne	Obésité, femme jeune ; cycles menstruels irréguliers ; œdème papillaire ; fentes ventriculaires au scanner

ALGIE FACIALE / CEPHALEE

L’interrogatoire précise son PROFIL EVOLUTIF et permet de classer la céphalée

Il est alors facile de dire s’il s’agit d’une URGENCE NEUROLOGIQUE ou d’une ALGIE BENIGNE

AIGUE

BRUTALE

CHRONIQUE

PAROXYSTIQUE

CHRONIQUE

PERMANENTE

PROGRESSIVE

· Urgences neurologiques

· Anévrisme intracrânien

· Dissection carotidienne vertébrale

· Encéphalite

· Hémorragie méningée intracérébrale extradurale

· Malformations artério-veineuses MAV

· Méningite

· Post-traumatique

· Affections ORL (sinusite) ou stomatologique (dentaire…)

· Crise de glaucome aigu (GFA)

· Fièvre aiguë récente

· Phéochromocytome

Céphalées bénignes surtout

· Céphalée au froid

· Céphalée de tension épisodique

· Céphalées d’effort

· Céphalées sexuelles bénignes

· Migraine (avec ou sans aura)

· Névralgie d’Arnold

Algies faciales essentielles

· AVF

· Névralgie essentielle du V

· Névralgie essentielle du IX

Plus rarement

· Céphalée postponction lombaire ou par brèche durale

· Malformations de la base du crâne (type Arnold Chiari)

· Tumeur cérébrale à clapet

A rechercher systématiquement :

· Hématome sous-durale chronique HSDC

· Hypertension intracrânienne HIC « chronique » (peu évolutive)

· Maladie de Horton

· Tumeur lentement évolutive (méningiome)

Céphalées bénignes

· Céphalées de tension chroniques

· Intoxication chronique aux analgésiques

· Syndrome post-traumatique du crâne

Algies faciales secondaires

· Affections ORL (sinusite) ou stomatologique (dentaire…)

· Névralgie secondaire du V

· Névralgie secondaire du IX

· Urgences neurologiques = Hypertension intracrânienne HIC

· Abcès cérébraux, empyèmes

· Hématome sous-dural aigu HSDA ou chronique HSDC

· HIC « bénigne »

· Maladie de Horton

· Méningites chroniques

· Thrombophlébites cérébrales

· Tumeurs cérébrales

· Etat de mal migraineux EMM

Algies faciales secondaires

· Névralgie secondaire du V

· Névralgie secondaire du IX

Orientation diagnostique en fonction du profil évolutif des algies faciales / céphalées

Caractéristiques principales de trois algies faciales / céphalées essentielles bénignes
*Caractéristiques cliniques*	*Algie vasculaire de la face*	*Migraine*	*Névralgie essentielle du trijumeau*
Sexe	90 % d’hommes	75 % de femmes	Surtout les femmes
Age de début	Entre 10 et 30 ans	Avant 40 ans (enfance)	Plus de 50 ans
Prévalence	Rare (90/100,000)	Fréquente (environ 12 %)	Rare
*Description de la douleur*
Type	Continue	Pulsatile	Eclairs fulgurants, brefs
Sévérité	Atroce (arrachement)	Très variable	Atroce (choc électrique)
Siège	Orbitaire, aile du nez	Hémicranie	Territoire du trijumeau (V2, V3 surtout)
Latéralisation	Toujours unilatérale	Souvent unilatérale (parfois bilatérale)	Toujours unilatérale
Côté des attaques	Toujours du même côté	Alternance +++	Toujours du même côté
Aggravation par les efforts	Non	Oui	Non
Facteurs déclenchants	Non	Oui, fréquents	Oui (zone gâchette)
Durée	Quelques minutes à heures	Quelques heures à 3 jours	Quelques secondes à minutes
Heure de survenue	Nuit	Journée	Journée
Fréquence	Quotidienne (1 – 8 par jour)	Variable (1 – 10 par mois)	Nombreux accès quotidiens pendant quelques semaines
Prodrome	Par salves de 3 – 10 semaines Non	Oui (troubles de l’humeur, asthénie)	Non
*Symptômes d’accompagnement*
Neurologiques	Non	Oui (aura visuelle, sensitive…)	Non
Larmoiement	Oui	Non	Non
Obstruction nasale	Oui	Non	Non
Nausées, vomissements	Peu fréquents	Oui (« crise de foie »)	Non
Claude Bernard-Horner	Oui	Rare	Non
Comportement du patient	Déambulation, agitation	Somnolence, calme	Agitation, grimace

Névralgie du trijumeau : principales différences entre la névralgie essentielle et la forme secondaire
*Caractéristiques*	*Névralgie essentielle (bénigne)*	*Névralgie secondaire (affection sous-jacente)*
Sexe	Femme > homme	Femme = homme
Age de début	> 50	Tous âges
Description de la douleur	Paroxystique en éclairs (décharge électrique) Salve de quelques secondes à minutes Zone gâchette Intervalle libre complet	Paroxystique avec fond douloureux permanent (pas d’intervalle libre complet)
Siège de la douleur	Toujours unilatérale V3 + souvent atteint	Toujours unilatérale
Examen neurologique	Toujours normal	Hypoesthésie dans le territoire du V (cornée si V1)
Examens complémentaires	Aucun si typique	IRM + ponction lombaire pour rechercher l’étiologie

	Topographie de la douleur	Type évolutif	Signes associés	Examen clinique	EEG	Autres investigations
Algies vasculaires de la face	Fronto-orbitaire	Crises d’une à plusieurs heures chaque jour pendant plusieurs semaines	Rougeur de l’hémiface, larmoiement unilatéral, écoulement nasal	Normal, parfois syndrome de Claude-Bernard-Horner	Normal
Artérite temporale Horton	Fronto-orbito-temporale	Continu	Risque de cécité	Induration des artères temporales et faciales	Normal	Vitesse de sédimentation VS, biopsie de l’artère temporale
Céphalées par tension musculaire	Volontiers postérieures	Diurne à maximum vespéral	Anxiété	Douleur à la pression de la nuque et de l’occiput	Normal	En cas d’exacerbation par l’effort visuel, recherche d’une hétérophorie
Glaucome aigu GFA	Fronto-orbitaire, parfois plus diffuse	Continu	Vomissements, baisse de l’acuité visuelle BAV	Rougeur vasculaire, mydriase tardive	Normal	Tension oculaire, urgence thérapeutique
Hématome sous-durale chronique HSDC	Souvent latéralisée	Continu	Nausées	Hémiparésie, aphasie, obnubilation	Platitude des rythmes d’un hémisphère	Tomodensitométrie
Hémorragie méningée HM	Brutale. Si latéralisée, vite diffuse ; irradiant à la nuque	Peut régresser. Risque de récidive sur un mode grave	Nausées, vomissements	Syndrome méningé, parfois signes neurologiques	Parfois normal, souvent perturbé	Tomodensitométrie Angiographies
Hypertension intracrânienne HIC	Variable	Continu, exacerbation matinale, crises paroxystiques positionnelles	Nausées, vomissements. Œdème papillaire non constant	Peut être normal	Anomalies focales ou diffuses	Tomodensitométrie
Migraines	Hémicrânienne Fronto-orbitaire Parfois occipitale ou diffuse	Crises d’un à plusieurs jours. Fréquence variable. Influence possible des contraceptifs oraux	· Précessifs : -scotome scintillant (migraine ophtalmique) -paresthésies dimidiées, aphasie (migraines accompagnées) · Nausées, vomissements	Normal sauf migraines compliquées	Souvent mais pas toujours normal	Exceptionnelles, sauf si migraines compliquées ou suspicion de migraines symptomatiques

Les médicaments pouvant être responsables de céphalées sont :

· Acide nalidixique Négram°, sulfaméthoxazole + triméthoprime Bactrim°, Eusaprim°,…

· Antagonistes des récepteurs H2 de l’histamine cimétidine Tagamet°, ranitidine Raniplex°, Azantac°

· Bêta-bloquants

· Certains inhibiteurs calciques (nifédipine Adalate°)

· Indométhacine Indocid°

· Oestroprogestatifs

· Tétracyclines

Situation clinique	Recommandation	Commentaire
Céphalées	Radio du crâne Pas recommandée	Les radios de la tête, des sinus ou du rachis cervical sont rarement utiles en l'absence de signes ou de symptômes focaux.
Céphalées	Radio du rachis cervical Pas recommandée
Céphalée aiguë brutale	Scan RX céphalique en urgence Recommandé	Recherche d'hémorragie méningée, d'hydrocéphalie aiguë ou de masse intracrânienne. Un scan RX normal n'exclut pas le diagnostic d'hémorragie méningée. Avis spécialisé pour l’indication d’une artériographie pour hémorragie méningée.
Céphalées chroniques : âge mûr, fièvre, épaississement du trajet des artères temporales	Scan RX céphalique Pas recommandé	Maladie de Horton (VS augmentée, biopsie artérielle).
Céphalées chroniques anorganiques et fonctionnelles (migraines, algies vasculaires de la face)	Scan RX céphalique Pas recommandé
Céphalées chroniques organiques : de début précis, progressive, nocturne avec signes neurologiques	Scan RX céphalique Pas recommandé	Indication d'IRM à la recherche de lésion expansive intra-crânienne. Intérêt du fond d'oeil (oedème papillaire).