Malaria Paludisme

		Parasitémie (/ul de sang)		Complications
P. falciparum		> 10⁶		Coma (neuropaludisme) Œdème pulmonaire OAP, insuffisance rénale IR Anémie
P. vivax		< 25,000		Rupture splénique tardive (2-3 mois)
P. ovale		< 25,000		-
P. malariae		< 10,000		Glomérulonéphrites GN à complexes immuns
Morphologie
	Taille des hématies		Granulations de Schüffner		Formes visibles sur le frottis
P. falciparum	Normale		Absentes		Anneaux, parfois gamétocytes
P. vivax	Augmentée		Présentes		Toutes
P. ovale	Augmentée		Absentes		Toutes
P. malariae	Normale		Présentes		Toutes
		Reviviscences dues à des hypnozoites		Résistance aux antipaludéens
P. falciparum		Non		Chloroquine et pyriméthamine sulfadoxine
P. vivax		Oui		Chloroquine ?
P. ovale		Oui		Non connue
P. malariae		Non		Non connue

A PRESENCE DE FORMES ASEXUEES DE P. FALCIPARUM A L’EXAMEN SANGUIN ET D’UNE OU PLUSIEURS DES 10 MANIFESTATIONS MAJEURES SUIVANTES :

B. AUTRES MANIFESTATIONS CONTINGENTES, NE SUFFISANT PAS A ELLES SEULES A DEFINIR L’ACCES GRAVE :

D’après : OMS WHO Division of control of tropical diseases, « Severe and complicated malaria », Trans. Roy. Soc. Med. Hyg., 1990, 84, Suppl. 2. 1-65.

1 ACCES DE PRIMO-INVASION :

- Amibiase hépatique

- Gastroentérite bactérienne et virale, intoxication alimentaire

- Hépatite virale débutante

- Infection pulmonaire et ORL

- Infection urinaire IU

- Méningite aiguë

- Salmonellose majeure ou mineure

- Viroses (grippes, arbo-viroses type dengue

2 ACCES A FIEVRE PERIODIQUE (REVIVISCENCE)

-Borrélioses

- Infections canalaires :

· Angiocholite…

· Pyélonéphrite…

3 ACCES PERNICIEUX :

- Coma métabolique ou par intoxication (hypoglycémie, alcool,…)

- Encéphalite virale (arboviroses, rougeole, infection à VIH,…)

- Fièvres hémorragiques virales (Lassa, Marburg,…)

- Hépatite virale fulminante

- Méningites aiguës purulentes ou lymphocytaires

- Néoformation ou accident vasculaire cérébraux AVC

- Tétanos

- Typhoide à forme encéphalitique

PALUDISME VISCERAL EVOLUTIF :

- Bilharziose hépato-splénique

- Hémoglobinopathies (B-thalassémie,…)

- Leishmaniose viscérale

- Syndrome myéloprolifératifs :

· Myélofibrose avec dysérythropoièse

· Splénomégalie myéloide

- Tuberculose hépato-splénique

Caractéristique des médicaments antipaludiques
Médicament	Propriétés pharmacocinétiques	Activité antipaludique	Toxicité mineure	Toxicité majeure
Artémisine et dérivés (artéméther, artésunate)	Absorption : bonne. Rapide biotransformation en métabolite actif, la dihydroartémisine, éliminée rapidement	Spécificité de stade plus grande et plus rapide que les autres médicaments :aucune action sur les stades hépatiques	Fièvre iatrogène	Neurotoxicité observée chez l’animal
Chloroquine Nivaquine° (Aventis RPR)	Absorption : Orale : bonne. Intramusculaire et sous-cutanée : très rapide. Pharmacocinétique complexe. Enormes Cl et Vd non modifiés par le paludisme). Le processus de distribution détermine le profil de concentration sanguine dans le paludisme.t1/2 : 1-2 mois	Agit sur les stades en anneaux. Comme la quinine	Goût amer Bien tolérée Fréquents : Nausées, dysphorie, prurit chez les sujets à peau noire, hypotension orthostatique. Rares : Troubles de l’accomodation, rash	Aiguë : chocs hypotensifs (voie parentérale) raythmies, troubles neuropsychiques . Chronique : rare rétinopathie (dose cumulative > 100 g), atteinte des muscles squelettiques et cardiaques.
Halofantrine Halfan° (GSK Smith Kline Beecham)	Absorption : variable, augmentée par les graisses, t1/2 : 1 à 3 jours. Desbutyl, métabolite actif. T1/2 : 3-7 jours	Comme la quinine mais plus rapide	Diarrhée, ECG : intervalle QTc allongée	Arythmies cardiaques
Méfloquine Lariam° (Roche)	Absorption : Orale : bonne. Pas de préparation parentérale t1/2 : 20 jours	Comme la quinine	Fréquents : Nausées, ébriété, dysphorie, hypotension orthostatique	Rares : troubles neuropsychiques ; convulsions, encéphalopathie
Primaquine	Absorption : Orale : complète. Composé actif non connu t1/2 : 7 h	Cure radicale qui détruit les formes exoérythrocytaires de P. vivax et P. ovale. Gamétocytocide vis-à-vis de P. falciparum	Nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales, hémolyse, méthémoglobinémie	Hémolyse massive chez les sujets ayant un déficit sévère en G6PD
Proguanil (chlorguanide) Paludrine° (AstraZeneca)	Absorption : Orale : bonne. Biotransformé en métabolite actif, le cycloguanil. t1/2 : 16 h	Prophylaxie causale : non utilisé pour le traitement	Bien toléré. Rares : ulcères buccaux, perte des cheveux	Anémie mégaloblastique dans l’insuffisance rénale
Pyriméthamine Malocide° (Aventis RPR)	Absorption : Orale : bonne. Intramusculaire.variable. t1/2 : 4 jours	Agit surtout sur les formes matures des stades sanguins	Bien tolérée	Anémie mégaloblastique, pancytopénie, infiltrat pulmonaire
Quinine	Absorption : Orale : bonne. Intramusculaire : bonne. Cl et Vd diminués mais liaison protéique plasmatique augmentée (90%) dans le paludisme. T1/2 : 16 h dans le paludisme, 11 h chez les sujets sains	Agit principalement sur les trophozoites mûrs du stade sanguin. Gamétocytocide envers P. vivax, P. ovale et P. malariae ; aucune action sur les stades hépatiques	Goût amer. Fréquents : « cinchonisme », acouphènes, perte de la perception des sons aigus, nausées, vomissements, dysphorie, hypotension orthostatique, long intervalle QT à l’ECG. Rares : Diarrhée, troubles visuels, rashs.	Fréquents : Hypoglycémie Rares : hypotension, cécité, surdité, arythmie, thrombocytopénie, hémolyse, cholestase hépatique, paralysie neuromusculaire. La quinidine est plus cardiotoxique.

(T max = temps d’obtention de la concentration plasmatique maximale ; T1/2 = durée de demi-vie)

		Après une prise unique			Principal métabolite
	Absorption per os	T max plasmatique	T ½ d’élimination plasmatique	Voies d’élimination principales	Nom (proportion dans le plasma)	Activité antipaludique
Chloroquine Nivaquine° Aventis RPR Spécia	Bonne 70 %	2 à 4 h	6 à 8 j	Rénale 70 % Biliaire 10 %	Déséthyl-chloroquine 30 %	moyenne
Doxycycline Vibramycine N° Pfizer	bonne	2 à 4 h	16 à 22 h	Biliaire 32 % Rénale 40 %	-	-
Halofantrine Halfan° GSK SmithKline Beecham	Variable (améliorée par les aliments)	6 à 7 h	24 à 40 h	biliaire	nn-desbutyl-halofantrine (10 à 35 %)	bonne
Méfloquine Lariam° Roche	moyenne	4 à 12 h	Variable 15 à 25 j	Biliaire 90 % Rénale 10 %	Acide trifluorométhyl-4-quinoléine (300 %)	Nulle ?
Proguanil (chlorguanide) Paludrine° AstraZeneca	bonne	4 à 5 h	20 h	Rénale et biliaire	Cycloguanil	excellente
Pyriméthamine Malocide° Aventis RPR	bonne	2 à 3 h	4 à 5 j	rénale	Inchangé ?	inchangé
Quinine	Bonne 95 %	1 à 3 h	15 à 18 h	Biliaire 80 % Rénale 20 %	Quinine hydroxylée	?
Sulfadoxine Fansidar° Roche	Bonne	2 à 3 h	7 à 8 j	rénale	Acétyl-4 (5 %) Glucuronide (2%)	nulle

souches	particularités cliniques	distribution clinique
P. falciparum	fièvre tierce, neuropaludisme, insuffisance rénale, œdème pulmonaire, anémie	régions tropicales : surtout Afrique, Haiti, Nouvelle Guinée, Asie du Sud Est, Amérique du Sud, Océanie
P. ovale	fièvre tierce, accès de reviviscence	régions subtropicales en Afrique principalement
P. vivax	fièvre tierce, accès de reviviscence	Régions subtropicales surtout : Asie du Sud Est, Amérique du Sud, Océanie, rarement en Afrique
P. malariae	fièvre quarte, accès récurrents tardifs	cosmopolite