Hépatites

Caractéristiques cliniques et épidémiologiques des hépatites virales
Caractéristique	VHA	VHB	VHC	VHD	VHE
Incubation (jours)	14-15, moyenne 30	30-180, moyenne 60-90	15-160, moyenne 50	30-180, moyenne 60-90	14-60, moyenne 40
Début	Aigu	Insidieux ou aigu	Insidieux	Insidieux ou aigu	Aigu
Age de prédilection	Enfant, adulte jeune	Adulte jeune (sexuel et percutané), bébé, jeunes enfants	Tout âge, mais plus fréquent chez les adultes	Tout âge (identique à VHB)	Adulte jeune (20-40 ans)
Contamination : Féco-orale Percutanée Périnatale Sexuelle	+++ Inhabituelle - +	- +++ +++ ++	- +++ +^a +^a	- +++ + ++	+++ - - -
Clinique : Gravité Fulminante Progression vers la chronicité Porteur chronique Cancer Pronostic	Faible 0.1 % Aucune Non Non Excellent	Parfois grave 0.1-1 % Occasionnelle (1-10%)(90% des nouveau-nés) 0.1-30%^c +(infection néonatale) S’aggrave avec l’âge	Modérée 0.1 % Fréquente (50%) 0.5-1 % + Moyen	Parfois grave 5-20%^b Fréquente^d Variable^e + Aiguë : bon Chronique : mauvais	Faible 1-2%^f Aucune Non Non Non
Prophylaxie	Ig Vaccin inactivé	Ig spécifiques VHB Vaccin recombinant	Non	Vaccin anti-VHB (aucune pour les porteurs chroniques)	Inconnue
Traitement	Aucune	Interféron efficace à 40 %	Interféron efficace à 50 %	Inconnu	Non

b Jusqu’à 5 % dans la co-infection VHB/VHD, jusqu’à 20 % dans la surinfection VHD d’une infection chronique à VHB

c Varie considérablement à travers le monde et dans les sous-populations à l’intérieur d’un pays

d Dans la co-infection aiguë VHB-VHD, la fréquence de la chronicité est la même qu’avec le VHB, dans la surinfection, la chronicité est constante.

f Fréquente dans les pays méditerranéens, rare en Amérique du Nord et en Europe de l’Ouest.

Caractéristiques des hépatites toxiques et médicamenteuses
Caractéristiques	Toxicité directe		Réaction idiosyncrasique			Autre
Caractéristiques	(par ex. : tétrachlorure de carbone)	(par ex. : acétaminophène paracétamol)	(par ex. : halothane Fluothane°)	(par ex. : isoniazide Rimifon°)	(par ex. : chlorpromazine Largactil°)	(par ex. : contraceptifs oraux)
Toxicité prévisible et dose dépendante	+	+	0	0	0	+
Période de latence	Courte	Courte	Variable	Variable	Variable	Variable
Arthralgies, fièvre, rash, hyperéosinophilie	0	0	+	0	+	0
Histologie hépatique	Nécrose, stéatose	Nécrose centrolobulaire	Proche de l’hépatite virale	Proche de l’hépatite virale	Cholestase avec inflammation portale	Cholestase sans inflammation portale, lésions vasculaires

Principaux médicaments donnant des hépatites virales

Principaux médicaments responsables d’hépatites chroniques actives HCA

Acide acétylsalicylique

Acide tiénilique

Amiodarone

Chlorpromazine

Clométacine

Isoniazide

Méthyldopa

Nitrofurantoine

Oxyphénisatine*

Papavérine

Perhexiline

Aspirine°

Diflurex°

Cordarone°

Largactil°

Dupéran°

Rimifon°

Aldomet°

Furadoine°

Pexid°

* Produit retiré du commerce

Anesthésie

Chloroforme, éther, halogénés (halothane Fluothane°)

Cancérologie

Procarbazine Natulan°, cytarabine Aracytine°, carmustine Bicnu° Gliadel°, chlorozotocine, cyclophosphamide Endoxan°, mithramycine, vincristine Oncovin°

Cardiologie

(di)hydralazine, méthyldopa Aldomet°, acide nicotinique, acide tiénilique Diflurex°, papavérine, vérapamil Isoptine°

Dermatologie

Acide tannique, étretinate

Endocrinologie

Acéto et méta-hexamide, cyclofénil, propylthiouracile, hypolipémiants (fibrate)

Gastroentérologie

Chénodésoxycholate, disulfiram Espéral°, salazosulfapyridine

Infectiologie

Acide aminosalicylique, clindamycine Dalacine°, kétoconazole Nizoral°, sulfamides, pyrazinamide Pirilène°, dapsone Disulone°, isoniazide Rimifon°

Neuropsychiatrie

Imipraminiques, amitriptyline Elavil° Laroxyl°, bromocriptine Parlodel°, dopa, phénytoine DiHydan° Dilantin°, valproate Dépakine°, viloxazine Vivalan°

Rhumatologie

Tous las AINS, paracétamol, clométacine Dupéran°, glafénine Glifanan°, allopurinol Zyloric°

Caractéristiques des principaux agents responsables d’hépatites virales aiguës

	Hépatite A	Hépatite B	Hépatite C	Hépatite D	Hépatite E
Agent causal	1973 Feinstone Picornavirus Virus à ARN monocat. linéaire de 27 nm Forme cubique	1963 Blumberg Hepadnavirus Virus à ADN bicat. circulaire de 42 nm Forme sphérique	1989 Hougton Togavirus Flavivirus Virus à ARN monocat. linéaire pestivirus-like de 32 nm Forme isocaèdre	1977 Rizzetto Viroïde Virus à ARN monocat. circulaire incomplet de 36 nm, avec enveloppe AgHBs Forme sphères et filaments	1989 Bradley Calicivirus Virus à ARN monocat. linéaire non-enveloppé de 27-34 nm Forme isocaèdre
Transmission	Féco-orale : eau, aliments	Inoculation parentérale ou équivalente, contact direct	Similaire à celle du VHB ; incertaine dans de nombreux cas	Similaire à VHB	Similaire à VHA
Incubation	2 – 6 semaines	4 semaines – 6 mois	5 – 7 semaines	Similaire à VHB	2 – 9 semaines
Période de contagiosité	2 – 3 semaines en fin d’incubation et au début de la phase clinique	Pendant la positivité de l’AgHBs (parfois avec seulement anti-HBc positif)	Pendant la positivité de l’ARN-VHC ou des anti-VHC	Pendant positivité à VHD-ARN ou anti-VHD	Similaire à VHA
Nécrose hépatique massive	Rare	Peu fréquente	Rare, voire nulle	Oui	Oui
Malades « porteurs »	Non	Oui	Oui	Oui	Non
Hépatite chronique	Non	Oui	Oui	Oui	Non
Prévention (voir texte)	Hygiène ; immunoglobines, vaccin	Hygiène ; immunoglobulines spécifiques, vaccin	Hygiène ? Immunoglobulines	Hygiène ; prévention de l’infection par VHB	Hygiène ; installation de sanitaires

Hépatite (aiguë-chronique)

S Cytolyse importante (ASAT / ALAT > 10 N) :

En première intention

· Antigène HBs

· Anticorps anti-VHA (IgM)

· Anticorps anti-VHC

· Taux de prothrombine (Quick)

· Albuminémie, bilirubine

· Plaquettes

En deuxième intention :

· Anticorps anti-VHE

· Anticorps anti-LKM1 et anticorps anti-muscle lisse

· Anticorps anti-Epstein Barr virus (IgM anti-VCA)

· Anticorps anti-cytomegalovirus (IgM anti-CMV), virémie CMV

· Anticorps anti-HSV type I et II (IgM)

· Protidémie – électrophorèse des protides

· Créatininémie

· Ionogramme

S Cytolyse modérée (ASAT / ALAT < 1.5 N) :

· Antigène HBs

· Anticorps anti-VHC

· Taux de prothrombine (Quick)

· Electrophorèse des protides

· Facteur V

· Gammaglutamyl transférase (GGT)

· Phosphatases alcalines

· Bilirubine libre et conjuguée

· Plaquettes

· Coefficient de saturation de la transferrine/ferritinémie

En fonction du contexte et/ou des premières explorations

Si antigène HBs positif :

· Antigène Hbe

· Anticorps anti-Hbe

· ADN viral (VHB)

· Sérologie du virus delta

Si anticorps anti-VHC positif :

· Virémie VHC (ARN)

· Cryoglobulinémie si symptômes évocateurs

Recherche d’une hépatite auto-immune HAI :

· Type I : Electrophorèse des protides

Anticorps anti-muscle lisse

· Type II : Electrophorèse des protides

Anticorps anti-LKM 1 (liver kidney microsome)

· Anticorps anti-nucléaire

Cirrhose biliaire primitive CBP

· Anticorps anti-mitochondrie de type II

Gène de l’hémochromatose (gène HFE)

Rechercher un déficit en alpha 1 anti-trypsine

Rechercher une maladie de Wilson

· Cuprurie, céruléoplasmine plasmatique

Stratégie diagnostique face à une hypertransaminémie modérée
1 Confirmer le caractère persistant de l’hypertransaminémie
0 Rechercher les 3 causes principales : - Alcoolisme chronique - Infection virale C - Surcharge pondérale et/ou dyslipidémie		VGM/gGT AntiVHC Interrogatoire, bilan lipidique
si négatif
3 Rechercher - cardiopathies - dysglycorégulation / dysthyroidie - hépatite auto-immune - hépatopathies virales chroniques (B) - maladie coeliaque - maladies métaboliques - myopathies - prise médicamenteuse ou exposition à un toxique (phytothérapie)	ECG / Echocardiographie T4 – TSH Anticorps antitissus, anticorps antiendomysium AgHBs ADN du VHB Anticorps antigliadine Bilan du fer / bilan du cuivre CPK / aldolase Interrogatoire, glycémie

Conseils généraux en cas d’hépatite virale aiguë

Hépatite chronique : « conseils pratiques »

- Pas de traitement spécifique*

- Repos strict et « régime alimentaire » : discutables

- Eviter : alcool )

corticothérapie ) pour 3 à 6 mois

oestroprogestatifs )

- Proscrire tout médicament non absolument nécessaire (notamment acétylsalicylate, antiémétiques type métoclopramide, psychotropes)

Arrêt d’une consommation chronique d’alcool

Matériel de toilette individuel

Protection des rapports sexuels en particulier pendant les règles

Vaccination spécifique en l’absence d’immunisation (contre le VHA, le VHB)

En cas de traitement antiviral par interféron a IFNa :

- Contraception efficace

- Information exacte sur contraintes et (in)certitudes du traitement, mais aussi sur espoirs réels de guérison

- Recherche d’auto-anticorps

- Bilan thyroidien

* Pour les infections virales B, on discutera en milieu spécialisé un traitement antiviral par interféron, si la virémie reste détectable 3 pois après l’épisode aigu ; l’identification rare d’une hépatite aiguë C justifie un traitement antiviral

Répartition géographique des virus hépatotropes
	VHB	VHC	VHD
Forte endémie	Extrême Orient Afrique Noire	Japon Moyen Orient	Bassin méditerranéen Bassin amazonien
Moyenne endémie	Afrique du Nord Europe du Sud	Europe du Sud Amérique du Sud	Extrême Orient
Faible endémie	Scandinavie USA	USA Australie	Australie USA