COUNSELLING SEXUEL

-         Nombre de partenaires

-         Risque relatif des pratiques sexuelles

-         Pratiques sexuelles sécuritaires

-         Négociations des pratiques sexuelles sécuritaires

CHOIX D’UNE METHODE CONTRACEPTIVE

COUNSELLING SUR LES CONDOMS/SPERMICIDES

COUNSELLING SUR LA CONSOMMARION DE PSYCHOTROPES

COUNSELLING SUR L’EQUIPEMENT D’INJECTION INTRAVEINEUSE DE DROGUES

-         Programme de sevrage

-         Importance d’un équipement stérile

DEPISTAGE DE L’HEPATITE B CHEZ LA FEMME ENCEINTE

VACCINATION CONTRE L’HEPATITE B

-         Nouveau-nés de mères porteuses d’hépatite B

-         Personnes à risque

-         Reconnaissance des signes et symptômes par le patient

-         Consultation rapide chez le médecin en cas de signes ou symptômes

-         Détection précoce des MTS par le médecin

-         Dépistage des MTS

-         Dépistage de l’anti-VIH avec counselling prétest puis post-test

-         Traitement épidémiologique des contacts

-         Prophylaxie postexposition de l’hépatite B

-     Recommandation d’uriner et de se laver les organes génitaux après une relation sexuelle

-         Interféron alpha 2 pour l’hépatite B chronique

-         Acyclovir pour l’herpès génital

-         Zidovudine pour l’infection par le VIH

-         Tubuloplastie pour infertilité tubaire post-Chlamydia

-         Fertilisation in vitro pour infertilité tubaire post-Chlamydia

Réactions

Malades

n’ayant pas vécu

ayant vécu

en zone d’endémie de tréponématose non vénérienne

TPHA-VDRL-

- soit absence de syphilis

- soit syphilis dans les 5 – 10 premiers jours du chancre

- soit syphilis traitée précocément et guérie

idem

plus absence d’antécédent de tréponématose non vénérienne

TPHA-VDRL+++

sérologie tréponémique faussement positive faisant rechercher une maladie dysimmunitaire type LES ou syndrome des anticorps antiphospholipides

idem

TPHA+++VDRL- ou +

(titre faible d'anticorps)

- soit syphilis primaire avec apparition dissociée des premiers anticorps

- soit syphilis tardive (tertiaire) non traitée

- soit syphilis guérie traitée tardivement

idem

plus séquelle sérologique d’une tréponématose non vénérienne ancienne

TPHA+++VDRL+++

(titre élevé d’anticorps)

syphilis active non traitée ou en cours de traitement

idem

plus tréponématose non vénérienne active

Principales causes de réactions syphilitiques faussement positives

Causes infectieuses

Causes non infectieuses

VDRL

Endocardite

Fièvre jaune

Hépatite virale

Infections à pneumocoques

Infections à rickettsies

Leptospiroses

MNI

Paludisme

Pneumopathie à mycoplasme

Tuberculoses

Varicelle

Conjonctivite

Grossesse

Hépatopathie

Myélome

FTA, TPHA

Leptospirose

Maladie de Lyme

MNI

Paludisme

Lupus

Valeur quantitative permettant d’estimer le stade d’infection

TPHA

VDRL

Syphilis primaire

160 à 1 280

2 à 16

Syphilis secondaire

> 1 280

> 16

Cicatrice sérologique

160 à 1 280

0 à 4

Traitement de la syphilis de l’adulte (recommandation du Center for Disease Control CDC et de l’Organisation Mondiale de la Santé OMS)

Syphilis précoce < 1 an

- benzathine pénicilline (Extencilline°) 2.4 MU en IM

- ou pénicilline G procaïne (Bipénicilline°) 1 MU / j en IM x 10 j

- ou en cas d’allergie à la pénicilline : - doxycycline 100 mg x 2

ou érythromycine 500 mg x 4 x 15 j

Syphilis tardive > 1 an

- Extencilline° 2.4 MU en IM : trois injections à 1 semaine d’intervalle

- ou Bipénicilline° 1 MU en IM x 15 j

- ou en cas d’allergie à la pénicilline : doxycycline 100 ug x 2

- ou érythromycine 500 mg x 4 / j x 15 j

Neurosyphilis

- Pénicilline G 14 MU / j en IV pendant 15 jours

Sujet contact

- Extencilline° 2.4 MU en IM

- ou ceftriaxone (Rocéphine°) 125 mg en IM

CHANCRE MOU

DONOVANOSE

GRANULOME INGUINAL

HERPES

LYMPHOGRANULOME VENERIEN

SYPHILIS

ETIOLOGIE

Haemophilus influenzae

Calymmatobacterium granulomatis

VHS-1 (15 %)

VHS-2 (85 %)

Chlamydia trachomatis L1, L2, L3

Treponema pallidum

ORIGINE TROPICALE

++

++

+/-

++

+

LESION PRIMAIRE

Papule érythémateuse, pustule sensible ; chancre

Papule ou nodules sous-cutanés, ulcères indolores (variable)

Vésicule(s) en bouquet(s), sensible(s)

Papule, pustule, vésicule (25 %) sensible, fugace ; chancre rare

Papule unique, chancre indolore

LESIONS SATELLITES

Oui

Auto-inoculation

non

oui

non

non

ULCERE

1 marge

2 profondeur

3 base

4 sécrétion

5 induration

Erythémateuse sous-minée

Excavée

Jaune-gris

Purulente et hémorragique

néant

Roulée et surélevée

Surélevée

Rouge/rude

Hémorragique

ferme

Erythémateuse

Superficielle

Rouge/lisse

Séreuse

néant

Vésicule herpétiforme fugace

Superficielle

Variable

Variable

néant

Ronde, bien définie

Superficielle

Rouge/lisse

Séreuse

ferme

GANGLIONS

Unilatéraux, sensibles, suppurés

Rares, pseudoadénopathies indolores

Bilatéraux, sensibles, variables

Unilatéraux ou bilatéraux, sensibles, parfois suppurés

Bilatéraux,

indolores

SIGNES SYSTEMIQUES

non

non

oui

oui

non

SIGNES D’APPEL

non

non

oui

non

non

LYMPHOEDEME

non

oui

non

oui

non

DIAGNOSTIC

Culture bactérienne, coloration de Gram (bâtonnets en chaînes)

Microscopie sur biopsie (corps de Donovan)

Culture virale, tests anticorps fluorescents, immunoélectrophorèse, test de Tzanck

Sérologie par fixation du complément, micro-immunofluorescence

Fond noir, sérologie

Thérapie

1^er CHOIX

Erythromycine 500 mg po qid x 7j

OU

Ceftriaxone 250 mg IM 1 dose

Triméthoprime-sulfaméthoxazole 160/800 mg 2 po bid x 14 j

Episode primaire léger à modéré acyclovir 200 mg po 5 x j x 7-10 j

Episode primaire sévère acyclovir 5 mg/kg/IV tid x 5-7 j

Récidives acyclovir 200 mg po 5 x j x 5 j dès le prodrome

Prévention des récidives fréquentes (>6/an) acyclovir 400 mg po 2 x j

Doxycycline 100 mg po bid x 21 j

Primaire

Pénicilline G benzathine 2.4 millions U IM, 1 dose

2^ème CHOIX

Triméthoprime-sulfaméthoxazole 160/800 mg po bid x 7 j

Ciprofloxacine 500 mg po bid x 3j

Doxycycline 100 mg po bid x 14 j

Épisode primaire léger à modéré acyclovir 400 mg po tid x 7-10 j

Récidives acyclovir 400 mg tid/5j

Prévention des récidives fréquentes (> 6/an) Acyclovir 200 mg po 2 x j

Erythromycine 500 mg po qid x 21 j

Doxycycline 100 mg po bid x 14 j

Ceftriaxone* 250 mg id x 10 j

Erythromycine 500 mg qid po x 14 j

1 Dermatoses infectées

- dermatite séborrhéique

- érosions associées à une candidose sévère

- furoncles

2 Eruptions médicamenteuses

3 Hidradénite suppurée

4 Infestation par des parasites, avec lésions de grattage

- gale

- pédiculose

5 Traumatismes

- accidentels

- sexuels

6 Causes plus rares

- érythème multiforme

- maladie de Behcet

- maladie de Crohn

- néoplasies cutanées

- pemphigus

- psoriasis

- syndrome de Reiter

- syndrome de Stevens-Johnson

Caractéristiques des principales causes d’ulcérations génitales d’origine infectieuse

Chancre mou

Donovanose

Herpès

Nicolas et Favre

Syphilis I

Etiologie

Haemophilus ducreyi

Calymmatobacterium granulomatis

Herpès simplex virus

Chlamydia trachomatis L1-L2-L3

Treponema pallidum

Incubation

2 – 5 jours

15 – 40 jours

Primo-infection : 2 – 12 jours

2 – 15 jours

21 jours

Ulcération

Sale

Multiple

Douloureuse

Granulomateuse

Propre

Indolore

Superficielle

Polycyclique

Douloureuse

Minime

Inaperçue

Propre

Indurée

Indolore

Durée d’évolution*

Indéterminée (mois)

Indéterminée (années)

7 – 10 jours

2 – 6 jours

3 – 6 semaines

Adénopathie régionale

Douloureuse

S’ucère

Inconstante

Douloureuse

S’ulcère

Indolore

Ne s’ulcère pas

Diagnostic

Examen direct

Cultures (milieu spécifique)

Examen direct

Histologie

Culture sur cellules

Culture sur cellules

Examen direct (fond noir) TPHA, VDRL

Traitement

Erythromycine

Tétracyclines

Aciclovir

Tétracyclines

Pénicilline

LES ULCERES GENITAUX

Chancre mou

Donovanose

Granulome inguinal

Herpès génital

Lymphogranulomatose vénérienne

Maladie de Nicolas-Favre

Syphilis

Agent

Haemophilus ducreyi

Calymmatobacterium granulomatis

Herpès simplex type 2 (parfois 1)

Chlamydia de sérotype L1, L2 ou L3

Treponema pallidum

Incubation

1 – 5 jours

8 – 12 semaines

3 – 6 jours

7 – 80 j

10 – 90 j (moy. : 21 j)

Symptômes + signes cliniques

Ulcère douloureux

Lymphadénopathie inguinale

Ulcère douloureux

Prurit+douleur

Cervicite

+leucorrhée

Vésicules

+ulcères

Ulcère indolore

Ulcère indolore

Lymphadénopathie inguinale

Diagnostic

Culture sur milieux spéciaux

Gram ?

Giemsa sur tissu de granulation (corps de Donovan)

Culture cellulaire

Cytologie (inclusions nucléaires)

Fixation du complément FC

Intradermoréaction IDR (antigène de Frei)

Fond noir

VDRL répétés

I.F. abs

Traitement

1)       tétracyclines 2 g / j x 14 j

2)       2) sulfa 2 g / j x 14 j

1)       tétracyclines 2 g / j x 14 j

2)       gentamicine 40 m / j, I.M. x 14 j

-symptomatique

-aciclovir localement (primo-infections)

peroxyde d’hydrogène 10% t.i.d.

1)       tétracyclines 2 g / j x 14 j à 21 j

2)       sulfa 2 g / j x 21 j

1)       benzathine pénicilline G 2,400,000 U

2)       tétracyclines

Considérations spéciales

Surinfection par les anaérobies fréquente

Surinfections

Danger durant la grossesse

Cicatrisation vicieuse + stricture anale

Danger durant la grossesse après le 5^ème mois

Chancre mou

Hemophilus ducreyi

Donovanose

Calymmatobacterium granulomatis

Herpès

Herpès simplex virus type II

Lymphogranulomatose vénérienne

Chlamydia de sérotype L1, L2 ou L3

Syphilis

Treponema pallidum

Lésions primaires

Papule ou pustule érythémateuse

Papule

Vésicules

Papule, pustule ou vésicule

Papule, chancre

Nombre de lésions

1 à 3 en général, parfois plus

1 ou plusieurs

Multiples* pouvant confluer

En général 1

1 en général, parfois plusieurs

Bordure

Erythémateuse et dégradée*

Surélevée

Erythémateuse

Variable

Limites nettes

Profondeur

Excavée*

Surélevée

Superficielle

Superficielle

Superficielle

Base

Jaune à grise

Rouge et rugueuse*

Rouge et lisse

Variable

Rouge et lisse, cartonnée

Sécrétion

Purulente et hémorragique

Rare, parfois hémorragique

Séreuse

Variable

Séreuse

Induration

Rare, molle

Ferme*

Aucune

Aucune

Ferme

Douleur

Fréquente*

Rare

Fréquente, avec fourmillement prodromique

Variable

Rare*

Ganglions lymphatiques

Sensibles, peuvent suppurer

Pseudo-adénopathie

Sensibles, fermes

Sensibles, peuvent suppurer

Indolores, fermes

1ère intention

2ème intention

Chancre mou

Hemophilus ducreyi

Céphalosporines de 3^ème génération

Sulfamide+Triméthoprime

Macrolides

Donovanose

Calymmatobacterium granulomatis

Tétracyclines 2 g/jour pendant 15 à 20 jours

Ceftriaxone 2 g IM par jour pendant 4 jours

Pour certains, érythromycine per os, 1 g deux fois par jour pendant 20 jours

Streptomycine en dernière intention, 2 g/jour pendant 10 à 20 jours

Herpès cutanéo-muqueux (primo-nfection et récurrences) Herpes simplex virus type II

Valaciclovir Zélitrex° 1 comprimé à 500 mg 2 fois par jour pendant 10 jours lors du 1^er épisode ; 2 comprimés à 500 mg par jour en 1 ou 2 prises pendant 5 jours lors des récurrences

Chlamydioses

Tétracyclines semi-synthétiques

Macrolides

Fluoroquinolones

Synergistines

Syphilis primo-secondaire

Treponema pallidum

Pénicillines

Tétracyclines semi-synthétiques

SYPHILIS VENERIENNE

BEJEL ou Syphilis endémique

angl. treponarid

PIAN ou Franboesia

angl. yaws

PINTA ou Caraté

Agent pathogène

T. pallidum

Variété vénérienne

T. pallidum

Variété endémique

T. pertenue

T. caratum

Mode de transmission

Contact vénérien parfois congénital

Contact non vénérien

Contact non vénérien (mouches)

Contact non vénérien (simulies)

Age

Adulte

Enfant

Enfant

Tous les âges

Répartition géographique

Cosmopolite

Déserts, steppes

Forêts tropicales

Amérique latine

Accident primaire

Chancre génital induré

0

Chancre extragénital inconstant

Lésion « pseudo-mycosique »

Accidents secondaires

·               cutanés

·               muqueux

·               osseux

Roséole Syphilides

Plaques muqueuses

Ostéites précoces

Syphilides

Plaques muqueuses

Ostéites +

Pianomes

Pianides

Lésions muqueuses

Ostéites+++

Goundou

Pintides

Leucomélanodermie

0

0

Accidents tertiaires

·               cutanés

·               gommes

·               ostéites

·               cœur-vaisseaux

·               système nerveux

+

+

+

+

+

+

+

+

0

0

+)

+} gangosa

+)

0

0

0

0

0

0

0

Transmission congénitale

+

0

0

0