CLASSIFICATION

Type I : Réaction immunologique de type immédiat À médiation par les IgE. Médicaments (pénicilline). Elle se manifeste sous la forme d’urticaire et d’angio-œdème de la peau et des muqueuses, d’œdème d’autres organes et d’une chute de la pression artérielle (choc anaphylactique). Elle survient plus fréquemment, lorsque le médicament est administré par voie intraveineuse que par voie buccale.

Type II : Réactions cytotoxiques Les médicaments (pénicilline, céphalospoprines, sulfonamides, rifampicine) et les anticorps cytotoxiques entraînent une lyse cellulaire comme par exemple des plaquettes et des leucocytes. D’autres médicaments (quinine, quinidine, salicylamide, isoniazide, chlorpromazine, sulfonamides, sulfonylurées) associés aux anticorps (en formant des complexes immuns) peuvent entraîner une lyse ou une phagocytose.

Type III : Maladie sérique, vascularite induite par les médicaments IgG ou moins fréquemment, IgM dirigées contre les médicaments. Cette réaction est induite par le dépôt de complexes immuns circulants dans les petits vaisseaux, entraînant une activation du complément et un recrutement des granulocytes. Début de la réaction : 5 à 7 jours après l’introduction du médicament. Elle se manifeste sous la forme de lésions de vascularite, de lésions urticariennes, d’arthrites, d’atteinte rénale, d’atteinte alvéolaire, d’anémie hémolytique, de thrombopénie et d’agranulocytose.

Type IV : Eruption morbilliforme (exanthématique) Réaction immunologique à médiation cellulaire. Les lymphocytes sensibilisés réagissent avec le médicament, entraînant la libération de cytokines, qui elles-mêmes induisent une réponse cutanée inflammatoire.

Les réactions d’hypersensibilité se manifestent suivant différentes présentations cliniques :

Les réactions d’hypersensibilité se manifestent suivant différentes présentations cliniques :

Les toxidermies non immunologiques sont secondaires à

(1) un mécanisme idiosyncrasique stricto sensu – réactions dues à un déficit enzymatique héréditaire ;

(2) une accumulation, comme par exemple une mélanose dans le cas des sels d’or ou de l’amiodarone ;

(3) une irritation secondaire à l’application locale d’un médicament ;

(4) une réaction individuelle idiosyncrasique après administration locale ou systémique d’un médicament ;

(5) des mécanismes encore incompris ;

(6) des réactions dues à l’action conjointe d’un médicament et de rayons ultraviolets (photosensibilité). Elles peuvent avoir un mécanisme toxique (T) ou immunologique (allergique) (A).

LIGNES DE CONDUITE POUR AFFIRMER LA POSSIBILITE D’UNE TOXIDERMIE*

·               Les autres causes doivent être éliminées, en particulier les infections, car de nombreuses infections (surtout virales) sont difficiles à différencier cliniquement des réactions secondaires de médicaments utilisés pour les traiter.

·               L’intervalle de temps entre l’introduction du médicament et le début de l’éruption doit être précisé

·               Toute amélioration après l’arrêt du médicament doit être notée

·               Le médecin doit savoir si des réactions identiques ont été associées au même médicament

·               Toute réaction à la réintroduction du médicament doit être notée

DONNEES EN FAVEUR D’UNE POSSIBLE TOXIDERMIE MENAçANT LE PRONOSTIC VITAL*

Manifestations cliniques

CUTANEES

Erythème confluent

Œdème ou atteinte centrale du visage

Douleur cutanée

Purpura palpable

Nécrose cutanée

Bulles par décollement épidermique

Présence d’un signe de Nikolsky (induction d’une séparation de l’épiderme de derme par une pression latérale)

Erosions muqueuses

Urticaire

Œdème de la langue

GENERALES

Fièvre élevée (température > 40° C)

Adénopathies

Arthralgies ou arthrites

Dyspnée, sifflement respiratoire, hypotension

Résultats biologiques

NFS Eosinophilie > 1 000/ul. Lymphocytose avec présence de lymphocytes atypiques

BIOCHIMIE Perturbations du bilan hépatique

Allergies médicamenteuses généralisées

Anaphylaxie

Fièvre médicamenteuse

Lupus érythémateux systémique LES iatrogène

Maladie sérique

Vascularite

Allergies médicamenteuses organospécifiques

Cutanées

Urticaire, angiooedèmes, vascularite d’hypersensibilité, éruptions fixes, dermite de contact, dermite exfoliative, érythème polymorphe EP, épidermite nécrolytique toxique NET, syndrome de Stevens-Johnson SSJ

Hématologiques

Anémie hémolytique, granulopénie, thrombocytopénie, éosinophilie

Hépatiques

Hépatite cholestatique, lésions hépatocellulaires

Pulmonaires

Asthme, infiltrats inflammatoires aigus

Rénales

Néphrite interstitielle aiguë NTIA, glomérulonéphrite GN

Type de réaction cutanée

Médicaments souvent en cause

Eczéma (dermatite allergique de contact)

Photosensibilité

Phototoxicité

Photoallergie

Erythrodermie

Antihistaminiques, néomycine, formaldéhyde, sulfamides

Chlorpromazine, psoralènes, déméclocycline, doxycycline

Prométhazine, griséofulvine, Diuril°, hypoglycémiants

Carbamazépine, hydantoines, nitrofurantoines, isoniazide, or, allopurinol, phénothiazines

Eruption maculopapuleuse (exanthème)

Pénicilline, sulfamides, hypoglycémiants, phénothiazines, allopurinol, phénytoine, quinine, sels d’or, captopril, méprobamate

Lésions nodulaires

Erythème noueux EN

Vascularite

Pilules anticonceptionnelles, sulfamides, diurétiques, or, clonidine, propranolol, furosémide, opiacés, pénicilline

Allopurinol, barbituriques, carbamazépine, chlorothiazide, cimétidine, or, indométhacine, hydantoine, pipérazine, sulfamides

Nécrolyse toxique épidermique NET

Acétazolamide, allopurinol, barbituriques, carbamazépine, or, hydantoines, nitrofurantoines, pentazocine, tétracycline, quinidine

Pigmentations

Anticonvulsivants, APS, agents antitumoraux (bléomycine, busulfan, cyclophosphamide, doxorubicine, melphalan), contraceptifs oraux, corticotropine, tétracyclines, phénothiazines, amiodarone

Réactions papulosquameuses

Psoriasiformes, lichen plan, pseudo-PRG

Bêtabloquants, lithium (psoriasiforme), thiazidiques, or, phénothiazines, quinine, APS (pseudo-lichen plan), or (pseudo-PR)

autres, practolol, dapsone, éthambutol, furosémide

Réactions pustuleuses acnéiformes

Hormones androgénisantes, corticoides, iodides, bromides, hydantoines, lithium

Réactions vésico-bulleuses

Azapropazone, captopril, clonidine, furosémide, or, psoralènes, barbituriques, phénytoine, hydroDiuril, pénicillamine

Télangiectasies et lupus érythémateux LE induit

Procainamide, hydralazine, phénytoine, pénicillamine, triméthadione, méthyldopa, carbamazépine, griséofulvine, acide nalidixique, contraceptifs oraux, propranolol

Urticaires et érythèmes

Urticaire

Erythème polymorphe EP

Peut s’associer à une réaction anaphylactique ; pénicilline, sérum hétérologue, céphalosporines, sulfamides, barbituriques, hydralazine, phénylbutazone, hydantoine, quinidine, produits de contraste radiologique

Sulfamides, hydantoine, barbituriques, pénicilline, carbamazépine, allopurinol, amikacine, phénothiazines

Autres réactions médicamenteuses

Erythème pigmenté fixe EPF

Alopécie

Hypertrichose

Phénolphtaléine, barbituriques, or, sulfamides, méprobamate, pénicilline, tétracyclines, analgésiques

Agents alkylants, antimétaboliques, héparine, coumarines, hydantoine, accutane, or, nitrofurantoine, propranolol, colchicine, allopurinol

Agents anabolisants, diazoxide, minoxidil, phénytoine