Troubles du rythme TR

Trouble du rythme	Premier traitement habituel	Autres traitements efficaces	Commentaires
Fibrillation auriculaire	Digitalique	Cardioversion ; propranolol ; acébutolol ; vérapamil ; diltiazem	Si hypotension due à un rythme ventriculaire rapide, cardioversion. Eviter le propranolol ou le vérapamil chez les malades en insuffisance cardiaque IC ou avec hypotension. Eviter la digitaline ou le vérapamil dans syndrome de Wolff-Parkinson-White
Flutter auriculaire	Cardioversion	Digitalique ; vérapamil ; diltiazem ; propranolol ; acébutolol ; stimulation auriculaire rapide	De très fortes doses de digitalique sont souvent nécessaires, par exemple 4 à 6 mg, pour entraîner un bloc AV en cas de flutter auriculaire
Tachycardie supraventriculaire TSV paroxystique (nodale)	Manœuvres vagales ; adénosine ; vérapamil ; diltiazem	Digitalique ; propranolol ; acébutolol ; procainamide	Ne pas traiter les tachycardies à complexes QRS larges par le vérapamil, sauf si le diagnostic de TPSV est certain. Utiliser la cardioversion en cas de TPSV avec hypotension
Tachycardie supraventriculaire TSV paroxystique (voie accessoire AV)	Manœuvres ; adénosine ; vérapamil	Cardioversion ; procainamide	Si l’espace PR évoque une voie de conduction AV anormale, envisager une étude électrophysiologique
Maladie de l’oreillette	Stimulateur cardiaque	Digitalique ; stimulateur cardiaque + antiarythmique de classe I	Les digitaliques améliorent habituellement les tachycardies auriculaires sans aggraver la bradycardie sinusale ni les BAV
Tachycardie jonctionnelle TJ non paroxystique	Arrêt des digitaliques	Potassium ; observation	En cas d’intoxication digitalique et d’hypokaliémie, arrêt des digitaliques et supplémentation en potassium
Tachycardie ventriculaire TV soutenue	Cardioversion	Lidocaine ; procainamide ; amiodarone (NdT)	Si la TV est bien tolérée, la lidocaine en intraveineux ou la procainamide peuvent être essayés
Fibrillation ventriculaire FV	Défibrillation		Lidocaine, brétylium ou propranolol peuvent être utiles, quand la fibrillation ventriculaire FV se reproduit quelque temps après la cardioversion
Intoxication digitalique avec tachycardie auriculaire avec bloc ou tachycardie ventriculaire TV	Lidocaine ; phénytoine	Potassium	Eviter la cardioversion et le brétylium, qui peuvent déclencher une fibrillation ventriculaire FV
Intoxication digitalique avec asystolie ou BAV	Stimulateur cardiaque	Fragments Fab d’anticorps spécifiques antidigoxine ; dialyse	Ces troubles du rythme sont toujours fatals en cas d’association à hyperkaliémie maligne, en l’absence de traitement rapide par des fragments Fab d’anticorps spécifiques antidigoxine

Trouble du rythme	Premier traitement habituel	Autres traitements efficaces	Commentaires
Fibrillation auriculaire	Digitalique	Antiarythmique de classe I et digitalique ; digitalique et propranolol ; digitalique et vérapamil	Les antiarythmiques de classe I sont utilisés pour maintenir le rythme sinusal ; propranolol, acébutolol ou vérapamil sont employés en complément pour contrôler la cadence ventriculaire dans la fibrillation auriculaire
Flutter auriculaire	Antiarythmique de classe I	Digitalique ; vérapamil ; propranolol
Tachycardie supraventriculaire TSV paroxystique (nodale)	Digitalique	Flécainide ou propafénone ; propranolol
Tachycardie supraventriculaire TSV paroxystique (voie accessoire)	Flécainide ou propafénone	Antiarythmique de classe I	L’ablation de la conduction par cathéter est préférable, si le patient a aussi une fibrillation auriculaire à réponse ventriculaire rapide, si les voies accessoires AV ont une période réfractaire courte, ou si le patient n’est pas compliant ou a des effets indésirables des médicaments
Maladie de l’oreillette	Stimulateur cardiaque	Digitalique et stimulateur cardiaque + antiarythmique de classe I	Si les troubles du rythme sont traités efficacement, le pronostic est déterminé par la sévérité de la cardiopathie associée
BAV de haut grade	Stimulateur cardiaque		Aucun traitement médicamenteux n’est nécessiare
ESV symptomatiques ou TV soutenue	B-bloquant	Antiarythmique de classe I	Pour les troubles du rythme ventriculaire bénins et potentiellement malins, les bêtabloquants sont les plus sûrs et contrôlent souvent les symptômes. En cas d’insuffisance cardiaque IC, le disopyramide et la flécainide sont relativement contrindiqués
TV soutenue	Antiarythmique de classe III	Antiarythmique de classe I	Le traitement doit être guidé par une méthode à valeur prédictive très sûre, par exemple, la stimulation électrique endocavitaire. Le sotalol est essayé le premier. En cas d’échec des médicaments ou s’ils ne sont pas évaluables, le meilleur traitement est habituellement la mise en place d’un défibrillateur implantable. Dans des cas sélectionnés, le meilleur choix est l’excision chirurgicale du tissu arythmogène.

Produit

Volume de distribution (l/kg)

Demi-vie (heures)

Biodisponibilité

Principale voie d’élimination

Liaison aux protéines (p 100)

Concentration plasmatique efficace (ug/ml)

Digoxine

Lidocaine

Méxilétine

Phénytoine

Tocainide

9.5

0.7

24 – 72

1 – 3

8 – 14

18 – 30

10 - 14

50 – 80

80 – 90

60 – 80

80 - 90

Rein

Foie

Rein, foie

> 0.0008

1 – 5

0.7 – 2

8 – 20

6 - 15

Disopyramide

Moricizine

Procainamide

Quinidine

0.8

4.5

2.0

2.5

7 – 9

3 – 5

3 – 6

5 - 9

75 –90

35 – 45

75 – 85

70 - 80

Rein

Foie

Rein, foie

Foie

Dose-dépendant

> 90

2 – 5

4 – 20

2 - 6

Flécainide

Propafénone

10.0

3.5

13 – 30

3 - 10

> 90

3 - 40

Rein, foie

Foie

0.2 – 1

Acébutolol

Propranolol

1.2

4.0

2 – 4

3 - 6

35 – 45

20 - 50

Rein, foie

Foie

> 90

0.04 – 0.9

Amiodarone

Bretylium

Sotalol

60.0

6.0

2.0

500 – 1000

8 –12

7 - 15

30 – 40

20 – 30

> 90

Foie

Rein

> 95

0.5 – 2.5

1 - 4

Diltiazem

Vérapamil

5.5

4.0

2 – 6

4 - 10

40 – 50

10 – 35

Foie

0.5 – 2

0.1 – 0.2

Traitement médicamenteux d’urgence des arythmies
Arythmie	Médicament	Posologie
Arythmies auriculaires (incluant FA et flutter auriculaire) chez les patients sans préexcitation	Vérapamil ou B-bloquants en première intention pour contrôler la réponse ventriculaire puis procainamide ou quinidine	Vérapamil : IV, 2.5-10 mg en bolus (peut être précédé d’une injection IV de gluconate ou chlorure de calcium pour prévenir l’hypotension) Propranolol : IV bolus successifs d’1 mg jusqu’à obtention de l’effet voulu ou d’effets secondaires Métoprolol : IV, 5 – 10 mg Esmolol : IV, dose de charge 500ug/kg/min pendant 1 min, puis perfusion d’entretien de 50 ug/kg/min pendant 4 min ; si effet insuffisant répétition de la dose de charge puis entretien à 100 ug/kg/min, jusqu’à une dose d’entretien maximale de 200 ug/kg/min Procainamide : IV, jusqu’à 15 mg/kg à 25-50 mg/min jusqu’à régularisation de l’arythmie ; prise de la PA toutes les 5 min Sulfate de Quinidine per os, 200-400 mg
Arythmies auriculaires (incluant FA et flutter auriculaire chez les patients avec préexcitation)	Procainamide	IV jusqu’à 15 mg/kg à 25-50 mg/min : prise de la PA toutes les 5 min
TSV régulière à complexes QRS fins	Adénosine Vérapamil	Bolus IV de 6 mg ; en l’absence d’effet dans les 60s, réinjection de 12 mg ; effet immédiat 5-10 mg IV en 2-3 min ; début de l’effet à 12 min ; effet maximal à 10-15 min
TV monomorphe soutenue	Procainamide Lidocaine	Perfusion IV de 25-50 mg/min jusqu’à 15 mg/kg; prise de PA toutes les 5 min Bolus IV de 1 mg/kg puis second bolus de 0.5 mg/kg 5 min plus tard ; dès la fin du bolus initial, début d’une perfusion d’entretien de 1-4 mg/min