Troubles du rythme TR
Traitement en urgence des troubles du rythme cardiaque
Trouble du rythme |
Premier traitement habituel |
Autres traitements efficaces |
Commentaires |
Fibrillation auriculaire |
Digitalique |
Cardioversion ; propranolol ; acébutolol ; vérapamil ; diltiazem |
Si hypotension due à un rythme ventriculaire rapide, cardioversion. Eviter le propranolol ou le vérapamil chez les malades en insuffisance cardiaque IC ou avec hypotension. Eviter la digitaline ou le vérapamil dans syndrome de Wolff-Parkinson-White |
Flutter auriculaire |
Cardioversion |
Digitalique ; vérapamil ; diltiazem ; propranolol ; acébutolol ; stimulation auriculaire rapide |
De très fortes doses de digitalique sont souvent nécessaires, par exemple 4 à 6 mg, pour entraîner un bloc AV en cas de flutter auriculaire |
Tachycardie supraventriculaire TSV paroxystique (nodale) |
Manœuvres vagales ; adénosine ; vérapamil ; diltiazem |
Digitalique ; propranolol ; acébutolol ; procainamide |
Ne pas traiter les tachycardies à complexes QRS larges par le vérapamil, sauf si le diagnostic de TPSV est certain. Utiliser la cardioversion en cas de TPSV avec hypotension |
Tachycardie supraventriculaire TSV paroxystique (voie accessoire AV) |
Manœuvres ; adénosine ; vérapamil |
Cardioversion ; procainamide |
Si l’espace PR évoque une voie de conduction AV anormale, envisager une étude électrophysiologique |
Maladie de l’oreillette |
Stimulateur cardiaque |
Digitalique ; stimulateur cardiaque + antiarythmique de classe I |
Les digitaliques améliorent habituellement les tachycardies auriculaires sans aggraver la bradycardie sinusale ni les BAV |
Tachycardie jonctionnelle TJ non paroxystique |
Arrêt des digitaliques |
Potassium ; observation |
En cas d’intoxication digitalique et d’hypokaliémie, arrêt des digitaliques et supplémentation en potassium |
Tachycardie ventriculaire TV soutenue |
Cardioversion |
Lidocaine ; procainamide ; amiodarone (NdT) |
Si la TV est bien tolérée, la lidocaine en intraveineux ou la procainamide peuvent être essayés |
Fibrillation ventriculaire FV |
Défibrillation |
|
Lidocaine, brétylium ou propranolol peuvent être utiles, quand la fibrillation ventriculaire FV se reproduit quelque temps après la cardioversion |
Intoxication digitalique avec tachycardie auriculaire avec bloc ou tachycardie ventriculaire TV |
Lidocaine ; phénytoine |
Potassium |
Eviter la cardioversion et le brétylium, qui peuvent déclencher une fibrillation ventriculaire FV |
Intoxication digitalique avec asystolie ou BAV |
Stimulateur cardiaque |
Fragments Fab d’anticorps spécifiques antidigoxine ; dialyse |
Ces troubles du rythme sont toujours fatals en cas d’association à hyperkaliémie maligne, en l’absence de traitement rapide par des fragments Fab d’anticorps spécifiques antidigoxine |
Traitement chronique des troubles du rythme cardiaque
Trouble du rythme |
Premier traitement habituel |
Autres traitements efficaces |
Commentaires |
Fibrillation auriculaire |
Digitalique |
Antiarythmique de classe I et digitalique ; digitalique et propranolol ; digitalique et vérapamil |
Les antiarythmiques de classe I sont utilisés pour maintenir le rythme sinusal ; propranolol, acébutolol ou vérapamil sont employés en complément pour contrôler la cadence ventriculaire dans la fibrillation auriculaire |
Flutter auriculaire |
Antiarythmique de classe I |
Digitalique ; vérapamil ; propranolol |
|
Tachycardie supraventriculaire TSV paroxystique (nodale) |
Digitalique |
Flécainide ou propafénone ; propranolol |
|
Tachycardie supraventriculaire TSV paroxystique (voie accessoire) |
Flécainide ou propafénone |
Antiarythmique de classe I |
L’ablation de la conduction par cathéter est préférable, si le patient a aussi une fibrillation auriculaire à réponse ventriculaire rapide, si les voies accessoires AV ont une période réfractaire courte, ou si le patient n’est pas compliant ou a des effets indésirables des médicaments |
Maladie de l’oreillette |
Stimulateur cardiaque |
Digitalique et stimulateur cardiaque + antiarythmique de classe I |
Si les troubles du rythme sont traités efficacement, le pronostic est déterminé par la sévérité de la cardiopathie associée |
BAV de haut grade |
Stimulateur cardiaque |
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Aucun traitement médicamenteux n’est nécessiare |
ESV symptomatiques ou TV soutenue |
B-bloquant |
Antiarythmique de classe I |
Pour les troubles du rythme ventriculaire bénins et potentiellement malins, les bêtabloquants sont les plus sûrs et contrôlent souvent les symptômes. En cas d’insuffisance cardiaque IC, le disopyramide et la flécainide sont relativement contrindiqués |
TV soutenue |
Antiarythmique de classe III |
Antiarythmique de classe I |
Le traitement doit être guidé par une méthode à valeur prédictive très sûre, par exemple, la stimulation électrique endocavitaire. Le sotalol est essayé le premier. En cas d’échec des médicaments ou s’ils ne sont pas évaluables, le meilleur traitement est habituellement la mise en place d’un défibrillateur implantable. Dans des cas sélectionnés, le meilleur choix est l’excision chirurgicale du tissu arythmogène. |
Propriétés pharmacocinétiques des antiarythmiques
Produit |
Volume de distribution (l/kg) |
Demi-vie (heures) |
Biodisponibilité |
Principale voie d’élimination |
Liaison aux protéines (p 100) |
Concentration plasmatique efficace (ug/ml) |
Digoxine Lidocaine Méxilétine Phénytoine Tocainide |
10 1 9.5 0.7 3 |
24 – 72 1 – 3 8 – 14 18 – 30 10 - 14 |
50 – 80 - 80 – 90 60 – 80 80 - 90 |
Rein Foie Foie Foie Rein, foie |
25 70 60 90 10 |
> 0.0008 1 – 5 0.7 – 2 8 – 20 6 - 15 |
Disopyramide
Moricizine Procainamide Quinidine |
0.8 4.5 2.0 2.5 |
7
– 9 3
– 5 3
– 6 5
- 9 |
75
–90 35
– 45 75
– 85 70
- 80 |
Rein Foie Rein,
foie Foie |
Dose-dépendant >
90 15 90 |
2 – 5 - 4 – 20 2 - 6 |
Flécainide Propafénone |
10.0 3.5 |
13 – 30 3 - 10 |
> 90 3 - 40 |
Rein, foie Foie |
40 95 |
0.2 – 1 - |
Acébutolol Propranolol |
1.2 4.0 |
2 – 4 3 - 6 |
35 – 45 20 - 50 |
Rein, foie Foie |
25 > 90 |
- 0.04 – 0.9 |
Amiodarone Bretylium Sotalol |
60.0 6.0 2.0 |
500 – 1000 8 –12 7 - 15 |
30 – 40 20 – 30 > 90 |
Foie Rein Rein |
> 95 5 0 |
0.5 – 2.5 - 1 - 4 |
Diltiazem Vérapamil |
5.5 4.0 |
2
– 6 4
- 10 |
40
– 50 10
– 35 |
Foie Foie |
75
90 |
0.5
– 2 0.1
– 0.2 |
Traitement médicamenteux d’urgence des arythmies |
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Arythmie |
Médicament |
Posologie |
Arythmies auriculaires (incluant FA et flutter auriculaire) chez les patients sans préexcitation |
Vérapamil ou B-bloquants en première intention pour contrôler la réponse ventriculaire puis procainamide ou quinidine |
Vérapamil : IV, 2.5-10 mg en bolus (peut être précédé d’une injection IV de gluconate ou chlorure de calcium pour prévenir l’hypotension) Propranolol : IV bolus successifs d’1 mg jusqu’à obtention de l’effet voulu ou d’effets secondaires Métoprolol : IV, 5 – 10 mg Esmolol : IV, dose de charge 500ug/kg/min pendant 1 min, puis perfusion d’entretien de 50 ug/kg/min pendant 4 min ; si effet insuffisant répétition de la dose de charge puis entretien à 100 ug/kg/min, jusqu’à une dose d’entretien maximale de 200 ug/kg/min Procainamide : IV, jusqu’à 15 mg/kg à 25-50 mg/min jusqu’à régularisation de l’arythmie ; prise de la PA toutes les 5 min Sulfate de Quinidine per os, 200-400 mg |
Arythmies auriculaires (incluant FA et flutter auriculaire chez les patients avec préexcitation) |
Procainamide |
IV jusqu’à 15 mg/kg à 25-50 mg/min : prise de la PA toutes les 5 min |
TSV régulière à complexes QRS fins |
Adénosine Vérapamil |
Bolus IV de 6 mg ; en l’absence d’effet dans les 60s, réinjection de 12 mg ; effet immédiat 5-10 mg IV en 2-3 min ; début de l’effet à 12 min ; effet maximal à 10-15 min |
TV
monomorphe soutenue |
Procainamide Lidocaine |
Perfusion IV de 25-50 mg/min jusqu’à 15 mg/kg; prise de PA toutes les 5 min Bolus IV de 1 mg/kg puis second bolus de 0.5 mg/kg 5 min plus tard ; dès la fin du bolus initial, début d’une perfusion d’entretien de 1-4 mg/min |