Troubles du rythme TR

 

Traitement en urgence des  troubles du rythme cardiaque

Trouble du rythme

Premier traitement habituel

Autres traitements efficaces

Commentaires

Fibrillation auriculaire

Digitalique

Cardioversion ; propranolol ; acébutolol ; vérapamil ; diltiazem

Si hypotension due à un rythme ventriculaire rapide, cardioversion. Eviter le propranolol ou le vérapamil chez les malades en insuffisance cardiaque IC ou avec hypotension. Eviter la digitaline ou le vérapamil dans syndrome de Wolff-Parkinson-White

Flutter auriculaire

Cardioversion

Digitalique ; vérapamil ; diltiazem ; propranolol ; acébutolol ; stimulation auriculaire rapide

De très fortes doses de digitalique sont souvent nécessaires, par exemple 4 à 6 mg, pour entraîner un bloc AV en cas de flutter auriculaire

Tachycardie supraventriculaire TSV paroxystique (nodale)

Manœuvres vagales ; adénosine ; vérapamil ; diltiazem

Digitalique ; propranolol ; acébutolol ; procainamide

Ne pas traiter les tachycardies à complexes QRS larges par le vérapamil, sauf si le diagnostic de TPSV est certain. Utiliser la cardioversion en cas de TPSV avec hypotension

Tachycardie supraventriculaire TSV paroxystique (voie accessoire AV)

Manœuvres ; adénosine ; vérapamil

Cardioversion ; procainamide

Si l’espace PR évoque une voie de conduction AV anormale, envisager une étude électrophysiologique

Maladie de l’oreillette

Stimulateur cardiaque

Digitalique ; stimulateur cardiaque + antiarythmique de classe I

Les digitaliques améliorent habituellement les tachycardies auriculaires sans aggraver la bradycardie sinusale ni les BAV

Tachycardie jonctionnelle TJ non paroxystique

Arrêt des digitaliques

Potassium ; observation

En cas d’intoxication digitalique et d’hypokaliémie, arrêt des digitaliques et supplémentation en potassium

Tachycardie ventriculaire TV soutenue

Cardioversion

Lidocaine ; procainamide ; amiodarone (NdT)

Si la TV est bien tolérée, la lidocaine en intraveineux ou la procainamide peuvent être essayés

Fibrillation ventriculaire FV

Défibrillation

 

Lidocaine, brétylium ou propranolol peuvent être utiles, quand la fibrillation ventriculaire FV se reproduit quelque temps après la cardioversion

Intoxication digitalique avec tachycardie auriculaire avec bloc ou tachycardie ventriculaire TV

Lidocaine ; phénytoine

Potassium

Eviter la cardioversion et le brétylium, qui peuvent déclencher une fibrillation ventriculaire FV

Intoxication digitalique avec asystolie ou BAV

Stimulateur cardiaque

Fragments Fab d’anticorps spécifiques antidigoxine ; dialyse

Ces troubles du rythme sont toujours fatals en cas d’association à hyperkaliémie maligne, en l’absence de traitement rapide par des fragments Fab d’anticorps spécifiques antidigoxine

Traitement chronique des troubles du rythme cardiaque

Trouble du rythme

Premier traitement habituel

Autres traitements efficaces

Commentaires

Fibrillation auriculaire

Digitalique

Antiarythmique de classe I et digitalique ; digitalique et propranolol ; digitalique et vérapamil

Les antiarythmiques de classe I sont utilisés pour maintenir le rythme sinusal ; propranolol, acébutolol ou vérapamil sont employés en complément pour contrôler la cadence ventriculaire dans la fibrillation auriculaire

Flutter auriculaire

Antiarythmique de classe I

Digitalique ; vérapamil ; propranolol

 

Tachycardie supraventriculaire TSV paroxystique (nodale)

Digitalique

Flécainide ou propafénone ; propranolol

 

Tachycardie supraventriculaire TSV paroxystique (voie accessoire)

Flécainide ou propafénone

Antiarythmique de classe I

L’ablation de la conduction par cathéter est préférable, si le patient a aussi une fibrillation auriculaire à réponse ventriculaire rapide, si les voies accessoires AV ont une période réfractaire courte, ou si le patient n’est pas compliant ou a des effets indésirables des médicaments

Maladie de l’oreillette

Stimulateur cardiaque

Digitalique et stimulateur cardiaque + antiarythmique de classe I

Si les troubles du rythme sont traités efficacement, le pronostic est déterminé par la sévérité de la cardiopathie associée

BAV de haut grade

Stimulateur cardiaque

 

Aucun traitement médicamenteux n’est nécessiare

ESV symptomatiques ou TV soutenue

B-bloquant

Antiarythmique de classe I

Pour les troubles du rythme ventriculaire bénins et potentiellement malins, les bêtabloquants sont les plus sûrs et contrôlent souvent les symptômes. En cas d’insuffisance cardiaque IC, le disopyramide et la flécainide sont relativement contrindiqués

TV soutenue

Antiarythmique de classe III

Antiarythmique de classe I

Le traitement doit être guidé par une méthode à valeur prédictive très sûre, par exemple, la stimulation électrique endocavitaire. Le sotalol est essayé le premier. En cas d’échec des médicaments ou s’ils ne sont pas évaluables, le meilleur traitement est habituellement la mise en place d’un défibrillateur implantable. Dans des cas sélectionnés, le meilleur choix est l’excision chirurgicale du tissu arythmogène.

 

Propriétés pharmacocinétiques des antiarythmiques

Produit

Volume de distribution (l/kg)

Demi-vie (heures)

Biodisponibilité

Principale voie d’élimination

Liaison aux protéines (p 100)

Concentration plasmatique efficace (ug/ml)

Digoxine

Lidocaine

Méxilétine

Phénytoine

Tocainide

10

1

9.5

0.7

3

24 – 72

1 – 3

8 – 14

18 – 30

10 - 14

50 – 80

-

80 – 90

60 – 80

80 - 90

Rein

Foie

Foie

Foie

Rein, foie

25

70

60

90

10

> 0.0008

1 – 5

0.7 – 2

8 – 20

6 - 15

Disopyramide

 

Moricizine

Procainamide

Quinidine

0.8

 

4.5

2.0

2.5

7 – 9

 

3 – 5

3 – 6

5 - 9

75 –90

 

35 – 45

75 – 85

70 - 80

Rein

 

Foie

Rein, foie

Foie

Dose-dépendant

> 90

15

90

2 – 5

 

-

4 – 20

2 - 6

Flécainide

Propafénone

10.0

3.5

13 – 30

3 - 10

> 90

3 - 40

Rein, foie

Foie

40

95

0.2 – 1

-

Acébutolol

Propranolol

1.2

4.0

2 – 4

3 - 6

35 – 45

20 - 50

Rein, foie

Foie

25

> 90

-

0.04 – 0.9

Amiodarone

 

Bretylium

Sotalol

60.0

 

6.0

2.0

500 – 1000

8 –12

7 - 15

30 – 40

 

20 – 30

> 90

Foie

 

Rein

Rein

> 95

 

5

0

0.5 – 2.5

 

-

1 - 4

Diltiazem

Vérapamil

5.5

4.0

2 – 6

4 - 10

40 – 50

10 – 35

Foie

Foie

75

90

0.5 – 2

0.1 – 0.2

 

Traitement médicamenteux d’urgence des arythmies

Arythmie

Médicament

Posologie

Arythmies auriculaires (incluant FA et flutter auriculaire) chez les patients sans préexcitation

Vérapamil ou B-bloquants en première intention pour contrôler la réponse ventriculaire puis procainamide ou quinidine

Vérapamil : IV, 2.5-10 mg en bolus (peut être précédé d’une injection IV de gluconate ou chlorure de calcium pour prévenir l’hypotension)

Propranolol : IV bolus successifs d’1 mg jusqu’à obtention de l’effet voulu ou d’effets secondaires

Métoprolol : IV, 5 – 10 mg

Esmolol : IV, dose de charge 500ug/kg/min pendant 1 min, puis perfusion d’entretien de 50 ug/kg/min pendant 4 min ; si effet insuffisant répétition de la dose de charge puis entretien à 100 ug/kg/min, jusqu’à une dose d’entretien maximale de 200 ug/kg/min

Procainamide : IV, jusqu’à 15 mg/kg à 25-50 mg/min jusqu’à régularisation de l’arythmie ; prise de la PA toutes les 5 min

Sulfate de Quinidine per os, 200-400 mg

Arythmies auriculaires (incluant FA et flutter auriculaire chez les patients avec préexcitation)

Procainamide

IV jusqu’à 15 mg/kg à 25-50 mg/min : prise de la PA toutes les 5 min

TSV régulière à complexes QRS fins

Adénosine

 

Vérapamil

Bolus IV de 6 mg ; en l’absence d’effet dans les 60s, réinjection de 12 mg ; effet immédiat

5-10 mg IV en 2-3 min ; début de l’effet à 12 min ; effet maximal à 10-15 min

TV monomorphe soutenue

Procainamide

 

Lidocaine

Perfusion IV de 25-50 mg/min jusqu’à 15 mg/kg; prise de PA toutes les 5 min

Bolus IV de 1 mg/kg puis second bolus de 0.5 mg/kg 5 min plus tard ; dès la fin du bolus initial, début d’une perfusion d’entretien de 1-4 mg/min

 

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