Signes électrocardiographiques des troubles de l’excitabilité

ESJ

·               Complexes QRS prématurés sans onde P les précédant

·               Morphologie normale des QRS

·               Onde P ectopique peut précéder (PR court), suivre ou être incluse dans QRS

ESA

·               Onde P précoce, déformée (PR > 0.12 s) suivie par un complexe QRS normal

·               Repos compensateur variable, parfois aberration de conduction (QRS élargi)

·               ESA bloquée : onde P’ prématurée non sinusale, non suivie d’un QRS (intervalle PP’ < intervalle PP)

ESV

·               Complexe QRS précoce, élargi > 0.12 s, dissocié de l’activité auriculaire

·               T ample et inversée par rapport au QRS

·               Existence d’un repos compensateur ( habituellement double du RR sinusal normal)

·               Origine dans le VD : QRS positif en D1 et V5 – V6

·               Origine dans le VG : QRS positif en D3 et V1 – V2

·               Classification des ESV selon Lown et Wolf :

Différenciation avec ESA avec aberration de conduction et ESV

ESA + BLOC DE BRANCHE

ESV

P

P prématurée avant QRS élargi

pas d’onde P avant QRS

Morphologie

aspect rSR’ ou rsR’ (V1) (R’>r) RS en V5 V6

aspect monophasique R ou qR (V1) et QS V6

Aschman*

présent

absent

Vecteur initial QRS

élargi, proche du vecteur des QRS normalement conduits

variable

Pause compensatrice

incomplète

complète

* Phénomène d’Aschman : cycle court se terminant par QRS large et précédé d’un cycle long

Diagnostic schématique des tachycardies

Tachycardie

régulière

Complexes fins

·               Tachycardie sinusale TS

·               Tachycardie auriculaire TA

·               Flutter auriculaire

·               Tachycardie jonctionnelle TJ

·               Tachycardie orthodromique du syndrome de Wolff-Parkinson-White WPW (intervalles RP tachycardiques courts)

Complexes larges

·               Cas précédents + bloc de branche BB (organique ou fonctionnel)

·               Tachycardie ventriculaire TV

·               Tachycardie antidromique du syndrome de Wolff-Parkinson-White WPW

Tachycardie irrégulière

Complexes fins

·               Fibrillation auriculaire FA

·               Tachysystolie auriculaire TSA, flutter auriculaire (oreillettes ectasiques, digitaliques, amiodarone…) (avec conduction auriculo-ventriculaire variable)

Complexes larges

·               Cas précédents + bloc de branche BB (organique ou fonctionnel)

Signes électrocardiographiques des principaux troubles du rythme supraventriculaire.

Les QRS sont fins en l’absence de bloc de branche (bloc de branche organique ou fonctionnel)

FIBRILLATION

AURICULAIRE

·               Complexes QRS habituellement fins (larges si aberration) souvent avec un cycle long-court (phénomène d’Aschman)

·               Ondes P non visibles remplacées par des petites ondes f irrégulières d’amplitude et de morphologie variables, très rapides (350 à 600 bpm)

·               Fréquence ventriculaire rarement normale, souvent élevée (tachycardie)

·               Arythmie en rapport avec une conduction auriculo-ventriculaire très variable (tachyarythmie)

En pratique toute tachyarythmie, où les ondes P ne sont pas visibles, est probablement une fibrillation auriculaire

FLUTTER

AURICULAIRE

Tachycardie auriculaire ~ 300 bpm (sauf si molécule antiarythmique, digoxine)

Régulière (en règle générale sauf traitement) – sans aspect de retour stable à la ligne isoélectrique (V1)

Ondes P remplacées par des ondulations très régulières, continues sans intervalle de ligne isoélectrique (D2-D3-aVL-V1) : « dent de scie » (mieux visibles en D3, aVF)

Conduction A.V. 2/1 en général (en l’absence de médicament altérant la conduction auriculo-ventriculaire : fréquence ventriculaire ~ 150 bpm

Complexes QRS fins (larges si bloc de branche fonctionnel ou organique)

TACHYCARDIE

ATRIALE

(TSA)

·               Tachycardie auriculaire avec succession d’ondes P’ à un rythme de 150 à 250 bpm

·               Ondes « P’ » identiques séparées par un intervalle de ligne iso-électrique stable mais de morphologie différente de l’onde P sinusale

·               Conduction A.V. fixe le plus souvent 2/1 ou 3/1 (bloc fonctionnel)

TACHYCARDIE

par réentrée

dans NS

·               Début et fin brusques, fréquence ventriculaire ~ 100 – 160 bpm

·               Morphologie normale des ondes P et RP allongé

·               Morphologie souvent difficile à distinguer de tachycardie sinusale

TACHYCARDIE

par réentrée

dans NAV

(jonctionnelle)

·               Tachycardie à complexes fins (140 à 200 bpm)

·               Ondes P rétrogrades, souvent cachées dans les complexes QRS

·               Allongement de l’espace PR suivant l’onde P ectopique initiale

·               Déclenchement fréquent par une extrasystole auriculaire ESA

·               Réduction par manœuvres vagales (ou Striadyne°)

TACHYCARDIE

ATRIALE

MULTIFOCALE

·               Rythme ventriculaire irrégulière

·               Fréquence ventriculaire > 100 bpm

·               Ondes P d’au moins 3 morphologies différentes de l’onde P sinusale

·               Variation des intervalles PP, PR et RR

NAV : nœud auriculo-ventriculaire – NS : nœud sinusal

Signes électrocardiographiques des préexcitations

Wolff-Parkinson-White

·               Onde delta avec QRS > 0.10 s

·               PR court (< 0.12 s)

·               Troubles de la repolarisation (ST et T ayant une polarité inversée par rapport au QRS)

Voie accessoire

Espace PR

Onde delta

Wolff-Parkinson-White type A

OG - VG

court

Oui + V1 – V6) – en D1

Wolff-Parkinson-White type B

OD - VD

court

Oui (+/- ou – en V1-V3); + en D1 V3 – V6

PR court

Fibres de James (circuits atrio-hisiens)

court

non

Mahaim

Fibres de Mahaim (connexions  nodo-ventriculaires ou fasciculo-ventriculaires)

normal

oui

OD : oreillette droite – OG : oreillette gauche – VD : ventricule droit – VG : ventricule gauche

Principales anomalies morphologiques électrocardiographiques et leurs causes

Extrasystole jonctionnel ESJ

·               Sujet normal

·               Cardiopathies

Extrasystole auriculaire ESA

·               Sujet normal

·               Asthénie, stress, tabac, caféine, alcool. Cœur pulmonaire CP, cardiopathies, bronchopathies

Extrasystole ventriculaire ESV

·               Voir tachycardie ventriculaire

·               Cardiomyopathies, ischémie myocardique aiguë et reperfusion

·               Hypokaliémie, hyperkaliémie sévères

·               Hypoxémie, acidose

·               Médicaments (effet pro-arythmique des antiarythmiques)

·               Intoxication digitalique, phénothiazines, tricycliques

·               Caféine, alcool, nicotine

Tachycardie sinusale TS

·               Anxiété, effort, douleur, fièvre, hypovolémie, hypotension, anémie, hyperthyroidie, ischémie myocardique, insuffisance cardiaque IC, myocardite, embolie pulmonaire EP, phéochromocytome, fistule artério-veineuse

·               Caféine, alcool, nicotine, catécholamines, hydralazine, hormones thyroidiennes, atropine, aminophylline

Tachycardie atriale multifocale TAM

·               Sujet âgé, bronchopneumopathies obstructives BPCO, cœur pulmonaire CP, traitement par aminophylline, hypoxémie, cardiopathies, insuffisance cardiaque IC, post-opératoire, diabète