Classe

Classification fonctionnelle de la New York Heart Association

Classification de la Société canadienne cardiovasculaire

Echelle d ‘activité physique

I

Malade avec une cardiopathie mais limitation résultante de l’activité physique. L’activité physique ordinaire n’entraîne pas de fatigue importante, de palpitation, de dyspnée ou de douleur angineuse

Activité physique ordinaire telle que la marche et la montée des escaliers, n’entraîne pas d’angine de poitrine. Angor lors d’un effort important, rapide ou prolongé au travail ou en récupération.

Les malades peuvent faire toutes les activités nécessitant 7 équivalents métaboliques, exemple : peut porter 12 Kilos sur 8 marches ; soulever des objets de 40 Kg ; faire du travail extérieur ; faire des activités de détente : ski, basket, squash, handball, jogging)

II

Malades ayant une cardiopathie résultant d’une lente limitation de l’activité physique. Ils se sentent bien au repos. L’activité physique ordinaire entraîne fatigue, palpitations, dyspnée ou douleur angineuse

Légère limitation de l’activité ordinaire. Marcher ou monter les escaliers rapidement, monter une côte, marcher ou monter les escaliers après les repas, au froid dans le vent ou lors d’un stress émotionnel, ou seulement quelques heures après le réveil. Marcher plus de 2 blocs en terrain plat et monter plus d’un étage avec des marches normales à une vitesse et dans les conditions normales.

Les malades peuvent pratiquer toutes les activités nécessitant plus de 5 équivalents métaboliques, mais ne peuvent pas faire celles nécessitant plus de 7 équivalents métaboliques, exemple : relation sexuelle sans temps mort, jardin, ratisser, roller skate, danse Fox Trot, et marcher vite sur terrain plat

III

Malades ayant une cardiopathie entraînant une limitation importante de l’activité physique. Pas de problèmes au repos. Une activité physique ordinaire moins importante entraîne fatigue, palpitations, dyspnée, ou douleur angineuse

Limitation marquée de l ‘activité physique ordinaire. Marcher 1 à 2 blocs sur terrain plat et monter plus d’un étage dans des conditions normales

Les malades peuvent pratiquer toute activité nécessitant plus de 2 équivalents métaboliques sans dépasser 5, exemple : se doucher sans s’arrêter, faire son lit, laver les vitres, marcher lentement, jouer au golf, s’habiller

IV

Malades ayant une cardiopathie entraînant l’impossibilité de supporter toute activité physique sans gêne. On peut observer des symptômes d’insuffisance IC ou de syndrome angineux même au repos. Si une activité physique est entreprise, la gêne est majorée.

Impossibilité de pratiquer toute activité physique sans gêne, un syndrome angoreux peut être présent au repos

Les malades ne peuvent ou ne doivent pas faire d’activités nécessitant plus de 2 équivalents métaboliques. Ils ne peuvent absolument pas faire les activités décrites ci-dessus (échelle d’activité spécifique, classe III)

OEDEME PULMONAIRE CARDIAQUE

OEDEME PULMONAIRE NON CARDIAQUE

ANTECEDENTS

Evénement cardiaque aigu

Episode cardiaque aigu inhabituel dans les antécédents immédiats (mais possible !)

Maladie sous-jacente

EXAMEN CLINIQUE

Etat de bas débit : froides extrémités

Galop de B3 / cardiomégalie

Distension des veines jugulaires

En général, état de débit élevé = extrémités chaudes

Pouls bondissant

Pas de galop

Pas de turgescence des veines jugulaires

Mise en évidence d’une pathologie sous-jacente (ex : péritonite)

EXAMENS DE LABORATOIRE

ECG, ischémie / infarctus ?

RP : distribution périhilaire

Enzymes cardiaques peuvent être augmentées

Pcap > 18 mm Hg

Shunt intrapulmonaire : petit augmenté

Liquide d’œdème / protéines sériques < 0.5

ECG : normal, en général

RP : distribution périphérique

Enzymes cardiaques en général normaux

Pcap > 18 mm Hg

Shunt intrapulmonaire : grand augmenté

Liquide d’œdème / protéines sériques < 0.7

Critères cliniques diagnostiques de Framingham

Critères majeurs

- Amaigrissement de plus de 4 Kg dans la semaine, qui suit l’instauration du traitement

- Bruit de galop gauche

- Cardiomégalie

- Dyspnée paroxystique nocturne ou orthopnée

- Œdème pulmonaire aigu OPA

- Râles crépitants

- Reflux hépato-jugulaire

- Turgescence des veines jugulaires

Critères mineurs

- Dyspnée d’effort

- Epanchement pleural

- Hépatomégalie

- Œdèmes bilatéraux des chevilles

- Tachycardie > 120 batt/min

- Toux nocturne

Le diagnostic d’insuffisance cardiaque est retenu en présence de 2 critères majeurs ou d’1 critère majeur associé à 2 critères mineurs.

Oxygénothérapie :

·               à fort débit (6 à 10 l/mn) au mieux par masque à haute concentration,

·               si possible : ventilation au masque en pression positive en fiO2 1 (VS-PEP, CPAP).

Dérivés nitrés :

·               avant la perfusion : trinitrine sublinguale 2 à 4 bouffées,

·               en intra-veineux : trinitrine 1 à 3 mg/h,

                          isosorbide dinitrate 2 à 8 mg/h

Diurétiques de l’anse :

·               furosémide IV 0.5 à 1 mg/kg renouvelable,

·               bumétanide IV 1 à 4 mg

Cas particuliers :

·               hypotension artérielle : dobutamine 5 à 20 ug/kg/min,

·               hypertension artérielle HTA résistante au traitement ci-dessus : hypotenseur intraveineux à doses titrées (urapidil ou nicardipine IV),

·               troubles de conscience, désaturation artérielle (< 50 %), résistante, collapsus : ventilation assistée,

·               insuffisance rénale chronique IRC (présence d’une fistule artério-veineuse) = hémodialyse en urgence

Classe I

Classe II

Classe III

Classe IV

IEC

x

x

x

x

Diurétiques de l’anse

x

x

x

Bêta-bloquants

x

x

x¹

Spironolactone

x

x

Schéma du traitement de l’insuffisance cardiaque IC

1 Eliminer les causes valvulaires, ischémiques, péricardiques, de défaillance cardiaque.

2 Evaluer les fonctions systoliques (S) et diastoliques (D) du ventricule gauche par échocardiographie-Doppler et/ou isotopes et/ou hémodynamique.

- FE normale

  Absence de dilatation cavitaire

  HVG

- FE < 40 %

  VG(VD) dilatés

  HVG = 0

Dysfonction diastolique prépondérante

Dysfonction systolique prépondérante

3 Dysfonction diastolique

·               IVG modérée

Diurétiques

·               IVG modérée et CMH

Vérapamil (+ bêta-bloquants)

·               IVG sévère

Diurétiques, nitrés

Si FA

+ digitaliques +AVK

·               CMO + arythmies ventriculaires

+ amiodarone ou disopyramide

+ bêta-bloquants (+ vérapamil)

4 Dysfonction systolique

·               IDM antérieur

IEC (captopril 24 – 48^ème h ou ramipril, trandolapril, lisinopril, zofénopril

·               IVG modérée

Diurétiques, IEC (ou nitrés + dihydralazine)

Si FA

+ digitaliques + AVK

Si HTA

+ nitrés + dihydralazine ou amlodipine ou prazosine (si IEC + diurétiques insuffisants)

·               IVG sévère

Diurétiques, IEC + digitaliques

Si bas débit

Cures d’inotropes positifs (dobutamine, énoximone)

Si PA basse

IEC faibles doses

Si insuffisance rénale

Adopter doses IEC

Si arythmies ventriculaires

Amiodarone

Si troubles de conduction

Stimulateur DDD (double chambre)

CMO : cardiomyopathie hypertrophique obstructive – FA fibrillation auriculaire – FE : fraction d’éjection ventriculaire gauche – IDM : infarctus ventriculaire gauche – IEC : inhibiteurs de l’enzyme de conversion – IVG : insuffisance ventriculaire gauche – PA : pression artérielle – PM : stimulateur cardiaque – VG : ventricule gauche

·               Diabète insulinodépendant D2 avec atteinte multiviscérale

·               Diverticulose colique non contrôlée

·               Hypertension pulmonaire HTAP avec résistances pulmonaires fixées > 6 woods (3 woods après traitement vaso-dilatateur)

·               Infections graves

·               Insuffisance hépatocellulaire IHC irréversible

·               Insuffisance rénale IR terminale nécessitant la dialyse

·               Maladie athéromateuse artérielle périphérique et/ou cérébro vasculaire sévère

·               Maladie du système avec atteinte myocardique susceptible de récidiver sur le greffon

·               Maladie engageant le pronostic vital à court ou moyen terme

·               Maladie thromboembolique veineuse active

·               Néoplasie évolutive

·               Obésité sévère

·               Ostéoporose OP sévère

·               Séropositivité

·               Toxicomanie

·               Troubles psychiatriques graves, instabilité psychosociale

·               Ulcère gastroduodénal UGD non contrôlé