Signes électrocardiographiques des principaux troubles du rythme supraventriculaire.

Les QRS sont fins en l’absence de bloc de branche (bloc de branche organique ou fonctionnel)

FIBRILLATION

AURICULAIRE

·               Complexes QRS habituellement fins (larges si aberration) souvent avec un cycle long-court (phénomène d’Aschman)

·               Ondes P non visibles remplacées par des petites ondes f irrégulières d’amplitude et de morphologie variables, très rapides (350 à 600 bpm)

·               Fréquence ventriculaire rarement normale, souvent élevée (tachycardie)

·               Arythmie en rapport avec une conduction auriculo-ventriculaire très variable (tachyarythmie)

En pratique toute tachyarythmie, où les ondes P ne sont pas visibles, est probablement une fibrillation auriculaire

FLUTTER

AURICULAIRE

Tachycardie auriculaire ~ 300 bpm (sauf si molécule antiarythmique, digoxine)

Régulière (en règle générale sauf traitement) – sans aspect de retour stable à la ligne isoélectrique (V1)

Ondes P remplacées par des ondulations très régulières, continues sans intervalle de ligne isoélectrique (D2-D3-aVL-V1) : « dent de scie » (mieux visibles en D3, aVF)

Conduction A.V. 2/1 en général (en l’absence de médicament altérant la conduction auriculo-ventriculaire : fréquence ventriculaire ~ 150 bpm

Complexes QRS fins (larges si bloc de branche fonctionnel ou organique)

Traitement schématique de la fibrillation auriculaire FA

SITUATION

ANTICOAGULANTS

TRAITEMENT CURATIF

TRAITEMENT PREVENTIF DES RECHUTES

Fibrillation auriculaire FA paroxystique

Héparine puis AVK (4 – 5 semaines, si cœur sain

-Amiodarone (dose de charge)

-Cardioversion

IC, si fonction VG normale

-Inutile, si cœur sain et 1^er accès

-Antiarythmique classe IA ou

-Amiodarone (après 70 ans)

Fibrillation auriculaire et insuffisance cardiaque congestive FA + ICC

Héparine puis AVK (indéfiniment)

-Digitaliques

- + Amiodarone

-Amiodarone

Fibrillation auriculaire vagale FAX

Non

-Réduction spontanée

-Amiodarone

- + Antiarythmiques IA-IC (sauf propafénone)

Fibrillation auriculaire catécholergique FAC

Héparine, si cardiopathie sous-jacente

-Bêta bloquant + digitalique

-Antiarythmique IA-IC (propafénone)

Fibrillation permanente sans AVC (prévention primaire) FA - AVC

AVK

Aspirine, si pas de facteurs de risque

-Régularisation

-Si échec de régularisation, ralentissement par digitalique + amiodarone + vérapamil

Fibrillation auriculaire permanente avec AVC (prévention secondaire) FA + AVC

AVK

Aspirine, si pas de facteur de risque ou contre-indication aux AVK

-Ralentissement (digitaliques + amiodarone + vérapamil)

-Régularisation à distance de l’AVC après ETO (absence de thrombus)

-Si échec de régularisation, ralentissement par digitalique + amiodarone + vérapamil

AVK : antivitamine K – ETO : échocardiographie transoesophagienne

Fibrillation auriculaire FA non rhumatismale et traitement antithrombotique : recommandation de la 4^ème conférence de consensus de l’ACCP (American College of Chest Physician)

AGE

FACTEUR DE RISQUE*

RECOMMANDATION

< 65 ans

Oui

Non

Warfarine Coumadine° (INR : 2 - 3)

Aspirine ou rien

65 – 75 ans

Oui

Non

Warfarine (INR : 2 – 3)

Warfarine ou aspirine

> 75 ans

Warfarine (INR : 2 – 3)

Facteurs de risque :

-Antécédent d’AIT / AVC

-Hypertension artérielle HTA

-Insuffisance cardiaque IC

-Diabète

-Sténose mitrale SM

-Prothèse valvulaire

-Hyperthyroidie

-Coronaropathie clinique

Fibrillation auriculaire paroxystique (FAP)

(classification de la SFC)

Classe I

FAP inaugurale symptomatique

- IA : à réduction spontanée

- IB : à réduire, car mal tolérée

Classe II

FAP récidivante

- IIAA : asymptomatique

- IIB : symptomatique avec épisodes rares*

- IIC : symptomatique avec épisodes fréquents**

Classe III

FAP rebelle au traitement médical

- IIIA : asymptomatique

- IIIB : symptomatique à accès rares*

- IIIC : symptomatique à accès fréquents**

(*) moins d’un tous les 3 mois

(**) plus d’un tous les 3 mois

Anticoagulation indiquée dans la fibrillation auriculaire

Associée à une cardite rhumatismale

Antécédent d’accident embolique

Courte avant et après cardioversion

Valve mitrale prothétique de n’importe quel type

Anticoagulation recommandée en l’absence de contre-indications relatives

Cardiomyopathie avec mauvaise fonction ventriculaire gauche

Cardiopathie non valvulaire

Thrombus cardiaque

Risque relatif et bénéfice non éclairci

Installation récente d’une fibrillation auriculaire

Fibrillation auriculaire idiopathique chez le sujet âgé

Thyrotoxicose et fibrillation auricualire

Fibrillation auriculaire non compliquée, dont l’existence depuis lontemps est documentée

Anticoagulation non recommandée

Fibrillation auriculaire isolée chez des patients de < 65 ans

Fibrillation auriculaire paroxystique sans antécédent d’embolie