Enzymes et syndromes coronariens instables
Caractéristiques des cinétiques des différents marqueurs biochimiques à la phase aiguë de l’infarctus
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Marqueur |
Poids moléculaire |
Délai d’apparition (h) |
Pic (h) |
Normalisation (j) |
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Myoglobine |
17,800 |
2 - 3 |
6 - 9 |
1 |
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Troponine T |
37,000 |
4 - 6 |
10 - 24 |
10 - 15 |
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Troponine i |
24,000 |
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6 - 8 |
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CK-MB (masse) |
86,000 |
3 - 6 |
10 - 24 |
3 - 4 |
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Isoformes CK |
86,000 |
1 - 4 |
4 - 8 |
1 - 2 |
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Début des DRS |
CPK |
Probabilité faible |
Probabilité moyenne |
Probabilité forte |
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5 h |
normales |
Myoglobine (bonne sensibilité précoce, si < 90 mg/l envisager RàD |
Suivre clinique et CK Hospitalisation généralement nécessaire |
Suivre clinique et CK hospitalier |
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12 – 24 h |
normales |
Inf exclu (mais pas angor instable) envisager RàD |
Inf exclu Angor instable possible |
Inf exclu, angor instable probable |
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Indifférent |
Elevées + MB 6 % à 25 % |
Inf possible. Suivre CK totales. Envisager dosage TROPONINE I (spécifique meilleure que CK/CK-MB) |
Inf Suivre CK totales |
Inf Suivre CK totales |
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> 6 h |
Elevées, mais 1) fraction MB atypique 2) origine non cardiaque suspectée |
Doser TROPONINE I (spécificité améliorée) |
Doser TROPONINE I (spécificité améliorée) |
Inf probable |
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> 12 – 24 h |
Pic limite supérieure de la norme |
Eventuellement doser TROPONINE I (spécificité améliorée) |
Angor instable possible |
Angor instable possible |
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> 48 h |
normales |
Inf probablement exclu |
Doser TROPONINE I (détectable ad 6 – 8 j) |
Doser TROPONINE I (détectable ad 6 – 8 j) |
« Probabilité » se réfère à l’évaluation clinique (âge, sexe, FDR, contexte, anmnèse) et ECG pour définir la probabilité qu’il s’agisse ou non d’un syndrome coronarien instable (infarctus ou angor instable).
Inf = infarctus, RàD = retour à domicile
L’isoenzyme MB représente 10 à 40 % des CPK présentes dans le myocarde.
Les CPK-MB sont présentes dans de nombreusx tissus, mais le muscle cardiaque est le seul à avoir une proportion importante de CPK-MB.
Au cours d’un
IDM, les CPK-MB augmentent entre la 4ème heure et la 8ème
heure, atteignent un pic entre la 12ème et la 18 ème heure et
retournent à des valeurs normales vers la 24 ème heure.
Comme pour les CPK totales, la fenêtre diagnostique optimale est entre la 12ème et la 24ème heure après le début de l’infarctus.
Le seuil
diagnostique est de 6 à 12 U/l ou de 5 à 10 % de l’activité des CPK totales
pour le dosage par immuno-inhibition et de 5-8 ng/l pour le dosage pondéral.
Le dosage pondéral est nettement plus fiable pour le diagnostic précoce de l’infarctus du myocarde que le dosage par immuno-inhibition
La troponine i est un marqueur plus récent. Il n’est pas détecté dans le sérum des sujets sains.
Elle apparaît 4
heures après le début de l’infarctus, présente un pic vers la 12ème
heure et les valeurs se normalisent en 6 à 8 jours.
Ce marqueur semble très spécifique des lésions myocardiques et neprésenterait que peu de faux positifs.
Le seuil pour le diagnostic d’infarctus est de l’ordre de 1.3 ng/ml.
CONCLUSION
Le diagnostic d’infarctus à la phase aiguë repose d’abord sur la clinique et l’électrocardiogramme. Les marqueurs biologiques de l’infarctus aident au diagnostic, lorsque l’ECG n’est pas typique.
La palette des marqueurs biologiques de l’infarctus s’est considérablement enrichie. Le coût et la précision des nouveaux marqueurs imposent une prescription raisonnée, tenant compte du contexte (risque de faux positifs) et du délai d’admission (risque de faux négatifs)
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En pratique 2 dosages sont utiles : 1 Troponine i (seuil diagnostique > 1.3 ng/ml, délai de détection 4 h, pic 12 h), 2 CK-MB (seuil diagnostique > 5 ng/ml (dosage pondéral le plus fiable) ou > 6 U/l (dosage par immuno-inhibition), délai de détection 4-8 h, pic 12-18 h). |