Douleur thoracique

 

Orientation diagnostique en présence d’une douleur thoracique

 

Angor

Infarctus du myocarde

Dissection aortique

Embolie pulmonaire (douleur pleurale)

Péricardite

Siège de la douleur

Rétrosternale ou en barre thoracique antérieure

Comme dans l’angor

Paroi thoracique antérieure

Paroi thoracique

Précordiale

Irradiation

Epaule, bord interne des bras (G>D), mâchoire inférieure, épigastre

Comme dans l’angor

Cou, dos, région interscapulaire, abdomen

Epaule, cou, lombes, partie supérieure de l’abdomen

Pointe de l’omoplate, cou

Nature de la douleur

Constriction (sensation d’étau), brûlure, oppression, pesanteur

Comme dans l’angor

Sensation de déchirure, d’arrachement

Aiguë, en coup de poignard

Brûlure, coup de poignard

Intensité

Faible à modérée perçue comme une gêne

Intense mais parfois modérée

Très intense

Souvent intense

Souvent intense

Durée

1 à 3 mn parfois 10 mn

20 m à plusieurs heures

Permanente, maximum au début

Permanente

Permanente, persiste en apnée

Facteurs favorisants

Effort, marche au froid ou contre le vent, stress, période post-prandiale, anémie

 

 

Respiration, toux, mouvements du tronc

Inspiration profonde, toux, décubitus, déglutition

Facteurs d’amélioration

Repos,

trinitrine

 

 

Décubitus du côté atteint, apnée, expiration

Passage en position assise

Symptômes associés

Blockpnée, nausée, sueurs

Nausées, sueurs, vomissements

Malaise, syncope, hémiplégie, paraplégie, HTA

Ceux de la maladie causale

 

(d’après Bates)

 

Diagnostic différentiel des douleurs thoraciques épisodiques ressemblant à de l’angine de la poitrine

 

DUREE

QUALITE

MODE D’APPARITION

AMELIORATION

SITUATION

COMMENTAIRE

ANGOR D’EFFORT

5 à 15 minutes

Viscérale (pression)

Pendant l’effort ou l’émotion

Repos, nitroglycérine

Sous-sternal, irradie

1er épisode net

ANGOR DE REPOS

5 à 15 minutes

Viscéral (pression)

Spontanée (avec l’effort ?)

Nitroglycérine

Sous-sternal, irradie

Souvent nocturne

PROLAPSUS MITRAL PVM

Minutes à heures

Superficiel (rarement viscéral)

Spontané (sans type)

Temps

Antérieur gauche

Pas de type, caractère variable

 

REFLUX OESOPHAGIEN RGO

10 minutes à 1 heure

viscéral

Position couchée, manque d’aliments

Alimentation, anti-acides

Sous-sternal, épigastrique

Irradie rarement

SPASME OESOPHAGIEN

5-60 minutes

viscéral

Spontané, liquides froids, effort

Nitroglycérine

Sous-sternal, irradie

Ressemble à l’angor

ULCERE PEPTIQUE

heures

Viscéral, brûlures

Manque d’aliments ou aliments acides

Aliments, anti-acides

Epigastrique, sous-sternal

 

MALADIE BILIAiRE

heures

Viscéral (croît et décroît)

Spontané, aliments

Temps, antalgiques

Epigastrique, irradie ?

Colique

DISQUE CERVICAL

Variable (diminue progressivement)

superficiel

Mouvement du cou et de la tête, palpation

Temps, antalgiques

Bras, cou

N’est pas améliorée

HYPER-VENTILATION

2-3 minutes

viscéral

Emotion, tachypnée

Retirer la cause responsable

Sous-sternal

Paresthésie faciale

MUSCULO-SQUELETTIQUE

variable

superficiel

Mouvement, palpation

Temps, antalgiques

Multiple

Sensibilité

PULMONAIRE

30 minutes et plus

Viscéral (pression)

Souvent spontané

Repos, temps, bronchodilatateurs

Sous-sternal

Dyspnéique

Christie LGJr et Conti CR, Systemic approach to the evaluation of angina-like chest pain, Am. Heart J. 102:897, 1981

 

Distinctions principales entre l’angine de poitrine et les douleurs de la poitrine gauche (non cardiaques)

 

ANGINE DE POITRINE

DOULEUR THORACIQUE GAUCHE (SYNDROME DE DA COSTA, ASTHENIE NEUROCIRCULATOIRE)

 

IRRADIATION

2 bras ; mâchoire ; dos

Bras gauche

QUALITE

Constrictive, douloureuse

Douleur prolongée ; coup de poignard

DUREE

2 à 5 minutes

Secondes à heures

DECLENCHEMENT

Pendant l’effort, émotion

Après l’effort ; fatigue au lit

SITE

Central ; derrière le sternum à travers la poitrine

Mammaire gauche

SYMPTOMES ACCOMPAGNATEURS

Aucun

Gêne respiratoire, asthénie, palpitations, vertiges

DEPRESSION DE ST A L’EFFORT

Invariable ; non sensible aux bêta-bloquants

Parfois ; améliorée par les bêta-bloquants

CORONAROGRAPHIE

 

Normal

Somerville W, Chest pain. In Weatherall DJ, Ledingham JGG, Warrell DA (eds), Oxford textbook of medicine, Oxford

 

Douleurs thoraciques d’origine cardio-vasculaire

CAUSES
DOULEUR THORACIQUE

ANGOR

INFARCTUS DU MYOCARDE IDM

DISSECTION AORTIQUE DA

EMBOLIE PULMONAIRE EP

PERICARDITE

Siège

Rétrosternal

Rétrosternal

Migratrice

Basithoracique

Rétrosternal

Irradiations

Bras

Mâchoire inférieure « en barre » épigastre

Bras Mâchoire inférieure « en barre »

Dorsale descendante

-

Variables

Contexte

Facteurs de risque

Facteurs de risque

Hypertension artérielleHTA

Maladie du tissu élastique

Thrombose veineuse Alitement post-opératoire

Pathologie sous-jacente

Syndrome grippal

Fièvre Antécédents de péricardite

Durée

Quelques minutes

Prolongée (> 30 mn)

Prolongée (heures, jours)

Variable

Prolongée (heures, jours)

Type

Constrictive

Constrictive

Déchirement, très violent

Coup de poignard

Brûlure

Douleur augmentée ou déclenchée par

Effort

Spontanée

Spontanée

Respiration

Inspiration

Douleur diminuée par

Trinitrine

Morphine

-

-

° Position assise penchée en avant

° AINS

Fièvre

-

Retardée

Inconstante

Retardée

Immédiate

Electrocardiogramme ECG

Troubles de repolarisation en période per-critique

Onde de Pardee

Onde Q

OndeT géante

Miroir

Normal parfois HVG (HTA associée)

Tachycardie S1Q3

BID ou BBD

Ondes T < 0 V1 à V4 ou

ECG normal

Sus-décalage ST concave AplatissementT Décalage PQ Troubles diffus

Radiographie pulmonaire

Normale

Normale sauf complications

Elargissement du médiastin supérieur

Surélévation du coupole Atélectasie Epanchement Infarctus pulmonaire Gros hiles

Normale ou cœur triangulaire

Echocardiographie-Doppler

Normale

Troubles de cinétique segmentaire

ETO vrai ou faux chenal Porte d’entrée Elargissement de l’aorte IA HVG

Hypertension artérielle p Cavités droites dilatées septum paradoxal VD, VSH dilatés

Epanchement péricardique (abondance tolérance)

BBD : Bloc de branche droit – ETO : Echographie transoesophagienne – HTAP : Hypertension artérielle pulmonaire – HVG : Hypertrophie ventriculaire gauche – IA : Insuffisance aortique – VD : Ventricule droit – VSH Veines sus-hépatiques

 

Diagnostic des douleurs thoraciques

 

DUREE

QUALITE

PROVOCATION

MODIFICATION

LOCALISATION

REMARQUES

Angor (effort, repos)

Variable

Pression

Durant l’effort ou l’émotion ou spontanée

Arrêt de l’effort Nitroglycérine

Rétrosternale, irradiations

Facteurs de risque, âge > 40 ans

Infarctus de myocarde IDM

> 30 minutes

Pression « mort imminente »

Spontanée

Nitroglycérine

Rétrosternale, irradiations

Souvent nocturne Facteurs de risque, âge > 40 ans

Prolapsus valvulaire mitral PVM

Minutes à heures

Superficielle (rarement viscérale)

Spontanée

Repos

Antérieure gauche

Caractère variable

Hernie discale cervicale

Variable

Superficielle

Palpation, mouvements de la tête

Analgésie

Bras, cou

Persistance au repos

Hyperventilation

2 – 3 minutes

Pression

Emotion, tachypnée

Arrêt volontaire

Rétrosternale

Paresthésies faciales

Maladie hépato-biliaire

Heures

Colique

Spontanée, nourriture

Analgésie

Epigastrique, irradiations

Colique

Musculo-squelettique

Variable

Superficielle

Mouvements, palpation

Analgésie

Multiple

Contexte, traumatismes

Pulmonaire

30 minutes

Coup de poignard

Spontanée

Repos bronchodilatateur

Rétrosternale

Dyspnée associée

Reflux gastro-oesophagien RGO

10 minutes à 1 heure

Viscérale, brûlure

Post prandiale

Prise alimentaire, pansements

Rétrosternale, irradiation

Irradiations rares

Spasme oesophagien

5 – 60 minutes

Viscérale, striction

Spontanée, liquide froid, exercice

Nitroglycérine

Rétrosternale, irradiation

Mime la crise d’angor

Ulcère gastro-duodénal UGD

Heures

Brûlure

A jeun

Prise alimentaire, pansements

Epigastrique rétrosternale

Stress, récidives recrudescence, automne

PRINCIPALES ETIOLOGIES CARDIOVASCULAIRES DES DOULEURS THORACIQUES

Etiologies

Contexte évocateur

Particularités de la douleur

Signes d’accompagnement

Principaux examens contributifs

Angor

Facteurs de risque

Constrictive

Rétrosternale

T.N.T. sensible

Liée à l’effort

0

ECG intercritique

le plus souvent normal

Rx thorax et enzyme : normales

Infarctus IDM

Facteurs de risque

Brutale

Permanente

Intense

T.N.T. résistante

Troubles digestifs

ECG

CPK, ASAT

Dissection aortique DA

HTA

Marfan

Migratrice interscapulaire

Brutale

Disparition d’un pouls

Insuffisance Aortique IA

Echographie trans-oesophagienne

Aortographie

Scanner ou R.M.N.

Embolie pulmonaire EP

Accouchée

Alité

Cardiaque

Opéré

Basithoracique

Brutale

Angoisse

Polypnée

Toux

-ECG

-Scintigraphie pulmonaire

-G.d.S ;

-Angiographie pulmonaire

-Phlébographie

Péricardite

Epanchement péricardique

-Syndrome viral

-Infarctus

Augmentée à l’inspiration

Augmentée à la toux

Modification par la situation

Frottement péricardique

ECG

Echographie

 

Cardiomyopathie obstructive CMO ou dilatée CMD

 

Si obstructive : angor

Signe éjectionnel ou IVG

Electrocardiographie

Hypertension artérielle pulmonaire HTAP

Haute altitude

HTA chronique

Ecrasement rétrosternal ou griffe

Eclat B2

ECG

Rx thoracique

Doppler pulsé

Prolapsus valvulaire mitral PVM

Femme

Atypique non liée à l’effort

-Click méso-systolique

-Souffle télésystolique

Echocardiographie

Valvulopathie aortique

 

A l’effort

Souffle R.A. ou I.A.

Echographie

Doppler

(d’après Jan, Pochmalicki)

 

Causes

Insuffisance coronaire

Péricardite

Dissection aortique

Embolie et infarctus pulmonaires

Angor

Infarctus du myocarde

Type

·               Brûlure

·               Constrictive

·               Etau

·               Simple gêne

 

Simule celle de l’infarctus du myocarde

Simule celle de l’infarctus du myocarde

Douleur pleurétique (si infarctus)

Intensité

+ à ++

+ à ++

+ à ++++

++++

++++

Siège

·               Rétro sternal ou médio-thoracique en barre

·               Plus rarement sous mamelonnaire gauche ou au creux épigastrique

Thoracique antérieure

Parfois uniquement thoracique postérieure

Médian (embolie)

Latéro thoracique (infarctus)

Irradiations

Habituellement face interne bras gauche

Parfois bras droit ou même bu brachiale, poignet gauche, auriculaire gauche, dorsale haute ou cervicale, maxillaire inférieure, face antérieure du cou, épigastre

Epaule G +++

Dorsale +++

Voire lombaire

aucune

Signes d’accompagnement

Angoisse

Angoisse

Nausées

Vomissements

Fièvre

Syndrome inflammatoire

Dyspnée, toux (rares)

HTA

Ou au contraire état de choc

Syncope

Frottement péricardique

Polypnée

Cyanose

Etat de choc

Toux

Hémoptysies

Mode de déclenchement

Effort : marche (démarrage, accélération) +++

Froid, vent

Digestion

Emotion, stress

Parfois spontanée (angor instable ou spastique)

Repos le plus souvent rarement d’effort

spontané

spontané

spontané

Durée

Brève (1 à 5 min)

Parfois plus longues (angor instable)

Prolongée > 15 min

Prolongée plusieurs heures

Prolongée plusieurs heures

Prolongée plusieurs heures

Sédation Aggravation

Arrêt de l’effort

TNT d’action immédiate

morphiniques

Calmée par la position assise, penchée en avant, les antiinflammatoires (aspirine ++)

Aggravée par la respiration +++ la toux

Morphiniques

Calmée par les antalgiques puissants selon intensité de la douleur

Aggravée par la respiration +++ la toux

Caractéristiques sémiologiques des douleurs en relation avec l’appareil cardio-vasculaire

 

Caractères principaux du diagnostic différentiel des infarctus du myocarde

 

INFARCTUS

DISSECTION AORTIQUE

EMBOLIE PULMONAIRE

PERICARDITE AIGUE

Douleur

Hypotension

 

Dyspnée

 

Fièvre

Auscultation

 

 

Pouls

+++

++ (constante)

 

Variable

 

Retardée

Frottement rare

 

 

Tous présents

+++

Collapsus fréquent

0

 

0

Souffle diastolique (inconstant)

Un ou plusieurs absents

++

+(variable)

 

++++

 

Retardée

Tachycardie, galop (inconstant)

Tous présents

++

0

 

Inspiratoire (douleur)

Immédiate

Frottement fréquent

 

Tous présents

ECG

Onde Q de nécrose

+onde de lésion et d’ischémie

Concordance de ces signes dans certaines dérivations

Infarctus=0

Aspect S1-Q3

BBD Incomplet

Inversion de T en V1-V2-V3, asymétrique

Rotation axiale droite

Signes diffus d’ischémie sous-épicardique ou lésion sous-épicardique concave en haut

Radiographie du thorax de face

Normale ou transparence des bases

Elargissement de la silhouette aortique

Le plus souvent normale

Hyperclarté parenchymateuse localisée

Image de grosse artère pulmonaire

Image d’infarctus pulmonaire (retardée et très inconstante)

Normale ou ombre cardiaque élargie

Dosage des activités enzymatiques

LDH

CPK

ASAT (SGOT)

 

 

 

Augmentée

Augmentée

Augmentée

 

 

 

Pas d’élévation des activités enzymatiques

 

 

 

Augmentée

Normale

Parfois augmentée

 

 

 

Normale

Normale

Parfois augmentée

LDH = Lactico déshydrogénase ; CPK = créatinine phospho-kinase ; ASAT SGOT = transaminase glutamo-oxaloacétique

(d’après Bars, Cénac)

 

Douleur thoracique (non pleurétique)

 

Anévrisme disséquant de l'aorte

Cardiaque : infarctus / ischémie myocardique, myocardite

Douleur attribuée à des structures GI sous-diaphragmatiques

  • Gastrique et duodénale : hernie hiatale HH, néoplasme, ulcère gastrique UGD
  • Pancréatique : néoplasme, pancréatite
  • Vésicule biliaire et bile : calculs enclavés, cholécystite, lithiase du cholédoque, néoplasme

Douleur originaire de structures cutanées, des seins et de structures musculo-squelettiques : zona, mastite, spondylite cervicale

Douleur thoracique associée à un prolapsus valvulaire mitral

Oesophagienne : achalasie, corps étranger, diverticule, néoplasme, oesophagite, rupture, spasme, ulcération

Psychonévrose

Pulmonaire : néoplasme, infarctus / embolie pulmonaire, pneumonie

Tumeurs médiastinales : lymphome, thymome

Douleur thoracique (pleurétique)

 

Abcès sous-diaphragmatique

Cardiaque : péricardite, syndrome de Dressler / postpéricardiotomie

Collagénoses et pathologie vasculaire avec pleurite

Douleur originaire des tissus cutanés et musculo-squelettiques : aponévrite interstitielle, costochondrite, côte fracturée, effort du muscle pectoral, myosite, traumatisme de la paroi thoracique, tumeurs des tissus mous et osseux, zona

GI : abcès hépatique, maladie de Whipple avec association d'une péricardite ou d'une pleurite, pancréatite

Maladie périodique

Psychonévrose

Pulmonaire : bronchiectasie, empyème, épanchement carcinomateux, hémothorax, infarctus / embolie pulmonaire, néoplasme, pneumothorax, tuberculose

 

Orientations diagnostiques devant une douleur thoracique en fonction des signes cliniques associés

Douleurs thoraciques : orientations diagnostiques en fonction du siège de la douleur

Pas de signes de choc ni turgescence jugulaire

Angor

Infarctus du myocarde non compliqué

Affections digestives ou ostéomusculaires

Précordialgies des neurotoniques

Signes de choc mais pas de turgescence jugulaire

Infarctus myocardique

Angor grave + troubles du rythme

Dissection aortique

Fissuration d’anévrysme aortique

Signes de choc et turgescence jugulaire

Infarctus du myocarde étendu

Embolie pulmonaire grave

Tamponnade

Pneumothorax sous tension

Pas de signes de choc mais turgescence jugulaire

Péricarde

Pneumothorax

Douleur rétrosternale

Angor

Infarctus myocardique

Péricardite

Dissection aortique

Embolie pulmonaire massive

Douleurs oesophagiennes

Douleur thoracique latérale

Pleurésie

Pneumonie

Embolie pulmonaire

Douleur thoracique basse avec irradiation abdominale

Pancréatite

Cholécystite

Dissection aortique

Infarctus myocardique

Douleurs ulcéreuses

Douleur thoracique pariétale

Lésions ostéo-musculaires

Zona

Neurotonies

 

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