Douleur thoracique
Orientation diagnostique en présence d’une douleur thoracique
|
Angor |
Infarctus
du myocarde |
Dissection
aortique |
Embolie
pulmonaire (douleur pleurale) |
Péricardite |
Siège de la douleur |
Rétrosternale ou en barre thoracique antérieure |
Comme dans l’angor |
Paroi thoracique antérieure |
Paroi thoracique |
Précordiale |
Irradiation |
Epaule, bord interne des bras (G>D), mâchoire inférieure, épigastre |
Comme dans l’angor |
Cou, dos, région interscapulaire, abdomen |
Epaule, cou, lombes, partie supérieure de l’abdomen |
Pointe de l’omoplate, cou |
Nature de la douleur |
Constriction (sensation d’étau), brûlure, oppression, pesanteur |
Comme dans l’angor |
Sensation de déchirure, d’arrachement |
Aiguë, en coup de poignard |
Brûlure, coup de poignard |
Intensité |
Faible à modérée perçue comme une gêne |
Intense mais parfois modérée |
Très intense |
Souvent intense |
Souvent intense |
Durée |
1 à 3 mn parfois 10 mn |
20 m à plusieurs heures |
Permanente, maximum au début |
Permanente |
Permanente, persiste en apnée |
Facteurs favorisants |
Effort, marche au froid ou contre le vent, stress, période post-prandiale, anémie |
|
|
Respiration, toux, mouvements du tronc |
Inspiration profonde, toux, décubitus, déglutition |
Facteurs d’amélioration |
Repos, trinitrine |
|
|
Décubitus du côté atteint, apnée, expiration |
Passage en position assise |
Symptômes associés |
Blockpnée, nausée, sueurs |
Nausées, sueurs, vomissements |
Malaise, syncope, hémiplégie, paraplégie, HTA |
Ceux de la maladie causale |
|
(d’après Bates)
Diagnostic différentiel des douleurs thoraciques épisodiques ressemblant à de l’angine de la poitrine
|
DUREE |
QUALITE |
MODE D’APPARITION |
AMELIORATION |
SITUATION |
COMMENTAIRE |
ANGOR D’EFFORT |
5 à 15 minutes |
Viscérale (pression) |
Pendant l’effort ou l’émotion |
Repos, nitroglycérine |
Sous-sternal, irradie |
1er
épisode net |
ANGOR DE REPOS |
5 à 15 minutes |
Viscéral (pression) |
Spontanée (avec l’effort ?) |
Nitroglycérine |
Sous-sternal, irradie |
Souvent nocturne |
PROLAPSUS MITRAL PVM |
Minutes à heures |
Superficiel (rarement viscéral) |
Spontané (sans type) |
Temps |
Antérieur gauche |
Pas de type, caractère variable |
REFLUX OESOPHAGIEN
RGO |
10 minutes à 1 heure |
viscéral |
Position couchée, manque d’aliments |
Alimentation, anti-acides |
Sous-sternal, épigastrique |
Irradie rarement |
SPASME
OESOPHAGIEN |
5-60
minutes |
viscéral |
Spontané, liquides froids, effort |
Nitroglycérine |
Sous-sternal, irradie |
Ressemble à l’angor |
ULCERE PEPTIQUE |
heures |
Viscéral, brûlures |
Manque d’aliments ou aliments acides |
Aliments, anti-acides |
Epigastrique, sous-sternal |
|
MALADIE BILIAiRE |
heures |
Viscéral (croît et décroît) |
Spontané, aliments |
Temps, antalgiques |
Epigastrique, irradie ? |
Colique |
DISQUE CERVICAL |
Variable (diminue progressivement) |
superficiel |
Mouvement du cou et de la tête, palpation |
Temps, antalgiques |
Bras, cou |
N’est pas améliorée |
HYPER-VENTILATION |
2-3 minutes |
viscéral |
Emotion, tachypnée |
Retirer la cause responsable |
Sous-sternal |
Paresthésie faciale |
MUSCULO-SQUELETTIQUE |
variable |
superficiel |
Mouvement, palpation |
Temps, antalgiques |
Multiple |
Sensibilité |
PULMONAIRE |
30 minutes et plus |
Viscéral (pression) |
Souvent spontané |
Repos, temps, bronchodilatateurs |
Sous-sternal |
Dyspnéique |
Christie
LGJr et Conti CR, Systemic approach to the evaluation of angina-like chest pain,
Am. Heart J. 102:897, 1981
Distinctions principales entre l’angine de poitrine et les douleurs de la poitrine gauche (non cardiaques)
|
ANGINE DE POITRINE |
DOULEUR THORACIQUE GAUCHE (SYNDROME DE DA COSTA, ASTHENIE NEUROCIRCULATOIRE) |
IRRADIATION |
2 bras ; mâchoire ; dos |
Bras gauche |
QUALITE |
Constrictive, douloureuse |
Douleur prolongée ; coup de poignard |
DUREE |
2 à 5 minutes |
Secondes à heures |
DECLENCHEMENT |
Pendant l’effort, émotion |
Après l’effort ; fatigue au lit |
SITE |
Central ; derrière le sternum à travers la poitrine |
Mammaire gauche |
SYMPTOMES ACCOMPAGNATEURS |
Aucun |
Gêne respiratoire, asthénie, palpitations, vertiges |
DEPRESSION DE ST A L’EFFORT |
Invariable ; non sensible aux bêta-bloquants |
Parfois ; améliorée par les bêta-bloquants |
CORONAROGRAPHIE |
|
Normal |
Somerville W, Chest pain. In Weatherall DJ, Ledingham JGG, Warrell DA (eds), Oxford textbook of medicine, Oxford
Douleurs
thoraciques d’origine cardio-vasculaire |
|||||
CAUSES |
ANGOR |
INFARCTUS
DU MYOCARDE IDM |
DISSECTION
AORTIQUE DA |
EMBOLIE
PULMONAIRE EP |
PERICARDITE |
Siège |
Rétrosternal |
Rétrosternal |
Migratrice |
Basithoracique |
Rétrosternal |
Irradiations |
Bras Mâchoire inférieure « en barre » épigastre |
Bras Mâchoire inférieure « en barre » |
Dorsale descendante |
- |
Variables |
Contexte |
Facteurs de risque |
Facteurs de risque |
Hypertension artérielleHTA Maladie du tissu élastique |
Thrombose veineuse Alitement post-opératoire Pathologie sous-jacente |
Syndrome grippal Fièvre Antécédents de péricardite |
Durée |
Quelques minutes |
Prolongée (> 30 mn) |
Prolongée (heures, jours) |
Variable |
Prolongée (heures, jours) |
Type |
Constrictive |
Constrictive |
Déchirement, très violent |
Coup de poignard |
Brûlure |
Douleur augmentée ou déclenchée par |
Effort |
Spontanée |
Spontanée |
Respiration |
Inspiration |
Douleur diminuée par |
Trinitrine |
Morphine |
- |
- |
° Position assise penchée en avant ° AINS |
Fièvre |
- |
Retardée |
Inconstante |
Retardée |
Immédiate |
Electrocardiogramme ECG |
Troubles de repolarisation en période per-critique |
Onde
de Pardee Onde
Q OndeT géante Miroir |
Normal parfois HVG (HTA associée) |
Tachycardie
S1Q3 BID
ou BBD Ondes T < 0 V1 à V4 ou ECG normal |
Sus-décalage ST concave AplatissementT Décalage PQ Troubles diffus |
Radiographie pulmonaire |
Normale |
Normale sauf complications |
Elargissement du médiastin supérieur |
Surélévation du coupole Atélectasie Epanchement Infarctus pulmonaire Gros hiles |
Normale ou cœur triangulaire |
Echocardiographie-Doppler |
Normale |
Troubles de cinétique segmentaire |
ETO vrai ou faux chenal Porte d’entrée Elargissement de l’aorte IA HVG |
Hypertension artérielle p Cavités droites dilatées septum paradoxal VD, VSH dilatés |
Epanchement péricardique (abondance tolérance) |
BBD : Bloc de branche droit – ETO : Echographie transoesophagienne – HTAP : Hypertension artérielle pulmonaire – HVG : Hypertrophie ventriculaire gauche – IA : Insuffisance aortique – VD : Ventricule droit – VSH Veines sus-hépatiques |
Diagnostic
des douleurs thoraciques |
||||||
|
DUREE |
QUALITE |
PROVOCATION |
MODIFICATION |
LOCALISATION |
REMARQUES |
Angor (effort, repos) |
Variable |
Pression |
Durant l’effort ou l’émotion ou spontanée |
Arrêt de l’effort Nitroglycérine |
Rétrosternale, irradiations |
Facteurs de risque, âge > 40 ans |
Infarctus de myocarde
IDM |
> 30 minutes |
Pression « mort imminente » |
Spontanée |
Nitroglycérine |
Rétrosternale, irradiations |
Souvent nocturne Facteurs de risque, âge > 40 ans |
Prolapsus valvulaire
mitral PVM |
Minutes à heures |
Superficielle (rarement viscérale) |
Spontanée |
Repos |
Antérieure gauche |
Caractère variable |
Hernie discale
cervicale |
Variable |
Superficielle |
Palpation, mouvements de la tête |
Analgésie |
Bras, cou |
Persistance au repos |
Hyperventilation |
2 – 3 minutes |
Pression |
Emotion, tachypnée |
Arrêt volontaire |
Rétrosternale |
Paresthésies faciales |
Maladie hépato-biliaire |
Heures |
Colique |
Spontanée, nourriture |
Analgésie |
Epigastrique, irradiations |
Colique |
Musculo-squelettique |
Variable |
Superficielle |
Mouvements, palpation |
Analgésie |
Multiple |
Contexte, traumatismes |
Pulmonaire |
30 minutes |
Coup de poignard |
Spontanée |
Repos bronchodilatateur |
Rétrosternale |
Dyspnée associée |
Reflux
gastro-oesophagien RGO |
10 minutes à 1 heure |
Viscérale, brûlure |
Post prandiale |
Prise alimentaire, pansements |
Rétrosternale, irradiation |
Irradiations rares |
Spasme
oesophagien |
5
– 60 minutes |
Viscérale, striction |
Spontanée, liquide froid, exercice |
Nitroglycérine |
Rétrosternale, irradiation |
Mime la crise d’angor |
Ulcère gastro-duodénal
UGD |
Heures |
Brûlure |
A jeun |
Prise alimentaire, pansements |
Epigastrique rétrosternale |
Stress, récidives recrudescence, automne |
PRINCIPALES ETIOLOGIES CARDIOVASCULAIRES DES DOULEURS THORACIQUES
Etiologies |
Contexte évocateur |
Particularités de la douleur |
Signes d’accompagnement |
Principaux examens contributifs |
Angor
|
Facteurs de risque |
Constrictive Rétrosternale T.N.T. sensible Liée à l’effort |
0 |
ECG intercritique le plus souvent normal Rx thorax et enzyme : normales |
Infarctus
IDM |
Facteurs de risque |
Brutale Permanente Intense T.N.T. résistante |
Troubles digestifs |
ECG CPK, ASAT |
Dissection
aortique DA |
HTA Marfan |
Migratrice interscapulaire Brutale |
Disparition d’un pouls Insuffisance Aortique IA |
Echographie trans-oesophagienne Aortographie Scanner ou R.M.N. |
Embolie
pulmonaire EP |
Accouchée Alité Cardiaque Opéré |
Basithoracique Brutale |
Angoisse Polypnée Toux |
-ECG -Scintigraphie pulmonaire -G.d.S ; -Angiographie pulmonaire -Phlébographie |
Péricardite Epanchement
péricardique |
-Syndrome viral -Infarctus |
Augmentée à l’inspiration Augmentée à la toux Modification par la situation |
Frottement péricardique |
ECG Echographie |
Cardiomyopathie
obstructive CMO ou dilatée CMD |
|
Si obstructive : angor |
Signe éjectionnel ou IVG |
Electrocardiographie |
Hypertension artérielle
pulmonaire HTAP |
Haute altitude HTA chronique |
Ecrasement rétrosternal ou griffe |
Eclat
B2 |
ECG Rx
thoracique Doppler
pulsé |
Prolapsus valvulaire
mitral PVM |
Femme |
Atypique non liée à l’effort |
-Click méso-systolique -Souffle télésystolique |
Echocardiographie |
Valvulopathie
aortique |
|
A l’effort |
Souffle R.A. ou I.A. |
Echographie Doppler |
(d’après Jan, Pochmalicki)
Causes |
Insuffisance coronaire |
Péricardite |
Dissection aortique |
Embolie et infarctus pulmonaires |
|
Angor |
Infarctus du myocarde |
||||
Type |
· Brûlure · Constrictive · Etau · Simple gêne |
|
Simule celle de l’infarctus du myocarde |
Simule celle de l’infarctus du myocarde Douleur pleurétique (si infarctus) |
|
Intensité |
+ à ++ |
+ à ++ |
+ à ++++ |
++++ |
++++ |
Siège |
· Rétro sternal ou médio-thoracique en barre · Plus rarement sous mamelonnaire gauche ou au creux épigastrique |
Thoracique antérieure Parfois uniquement thoracique postérieure |
Médian (embolie) Latéro thoracique (infarctus) |
||
Irradiations |
Habituellement face interne bras gauche Parfois bras droit ou même bu brachiale, poignet gauche, auriculaire gauche, dorsale haute ou cervicale, maxillaire inférieure, face antérieure du cou, épigastre |
Epaule G +++ |
Dorsale +++ Voire lombaire |
aucune |
|
Signes d’accompagnement |
Angoisse |
Angoisse Nausées Vomissements |
Fièvre Syndrome inflammatoire Dyspnée, toux (rares) |
HTA Ou au contraire état de choc Syncope Frottement péricardique |
Polypnée Cyanose Etat de choc Toux Hémoptysies |
Mode de déclenchement |
Effort : marche (démarrage, accélération) +++ Froid, vent Digestion Emotion, stress Parfois spontanée (angor instable ou spastique) |
Repos le plus souvent rarement d’effort |
spontané |
spontané |
spontané |
Durée |
Brève (1 à 5 min) Parfois plus longues (angor instable) |
Prolongée > 15 min |
Prolongée plusieurs heures |
Prolongée plusieurs heures |
Prolongée plusieurs heures |
Sédation Aggravation |
Arrêt de l’effort TNT d’action immédiate |
morphiniques |
Calmée par la position assise, penchée en avant, les antiinflammatoires (aspirine ++) Aggravée par la respiration +++ la toux |
Morphiniques |
Calmée par les antalgiques puissants selon intensité de la douleur Aggravée par la respiration +++ la toux |
Caractéristiques sémiologiques des douleurs en relation avec l’appareil cardio-vasculaire
|
INFARCTUS |
DISSECTION
AORTIQUE |
EMBOLIE
PULMONAIRE |
PERICARDITE
AIGUE |
Douleur Hypotension Dyspnée Fièvre Auscultation Pouls |
+++ ++ (constante) Variable Retardée Frottement rare Tous présents |
+++ Collapsus fréquent 0 0 Souffle diastolique (inconstant) Un ou plusieurs absents |
++ +(variable) ++++ Retardée Tachycardie, galop (inconstant) Tous présents |
++ 0 Inspiratoire (douleur) Immédiate Frottement fréquent Tous présents |
ECG |
Onde Q de nécrose +onde de lésion et d’ischémie Concordance de ces signes dans certaines dérivations |
Infarctus=0 |
Aspect
S1-Q3 BBD Incomplet Inversion de T en V1-V2-V3, asymétrique Rotation axiale droite |
Signes diffus d’ischémie sous-épicardique ou lésion sous-épicardique concave en haut |
Radiographie
du thorax de face |
Normale ou transparence des bases |
Elargissement de la silhouette aortique |
Le plus souvent normale Hyperclarté parenchymateuse localisée Image de grosse artère pulmonaire Image d’infarctus pulmonaire (retardée et très inconstante) |
Normale ou ombre cardiaque élargie |
Dosage
des activités enzymatiques LDH CPK ASAT
(SGOT) |
Augmentée Augmentée Augmentée |
Pas d’élévation des activités enzymatiques |
Augmentée Normale Parfois augmentée |
Normale Normale Parfois augmentée |
LDH = Lactico déshydrogénase ; CPK = créatinine phospho-kinase ; ASAT SGOT = transaminase glutamo-oxaloacétique
(d’après Bars, Cénac)
Douleur thoracique (non pleurétique)
Anévrisme disséquant de l'aorte Cardiaque : infarctus / ischémie myocardique, myocardite Douleur attribuée à des structures GI sous-diaphragmatiques
Douleur originaire de structures cutanées, des seins et de structures musculo-squelettiques : zona, mastite, spondylite cervicale Douleur thoracique associée à un prolapsus valvulaire mitral Oesophagienne : achalasie, corps étranger, diverticule, néoplasme, oesophagite, rupture, spasme, ulcération Psychonévrose Pulmonaire : néoplasme, infarctus / embolie pulmonaire, pneumonie Tumeurs médiastinales : lymphome, thymome |
Douleur thoracique (pleurétique)
Abcès sous-diaphragmatique Cardiaque : péricardite, syndrome de Dressler / postpéricardiotomie Collagénoses et pathologie vasculaire avec pleurite Douleur originaire des tissus cutanés et musculo-squelettiques : aponévrite interstitielle, costochondrite, côte fracturée, effort du muscle pectoral, myosite, traumatisme de la paroi thoracique, tumeurs des tissus mous et osseux, zona GI : abcès hépatique, maladie de Whipple avec association d'une péricardite ou d'une pleurite, pancréatite Maladie périodique Psychonévrose Pulmonaire : bronchiectasie,
empyème, épanchement carcinomateux, hémothorax, infarctus
/ embolie pulmonaire, néoplasme, pneumothorax, tuberculose |
Orientations diagnostiques devant une douleur thoracique en fonction des signes cliniques associés |
Douleurs thoraciques : orientations diagnostiques en fonction du siège de la douleur |
Pas de signes de choc ni turgescence jugulaire Angor Infarctus du myocarde non compliqué Affections digestives ou ostéomusculaires Précordialgies des neurotoniques Signes de choc mais pas de turgescence jugulaire Infarctus myocardique Angor grave + troubles du rythme Dissection aortique Fissuration d’anévrysme aortique Signes de choc et turgescence jugulaireInfarctus du myocarde étendu Embolie pulmonaire grave Tamponnade Pneumothorax sous tension Pas de signes de choc mais turgescence jugulaire Péricarde Pneumothorax |
Douleur rétrosternaleAngor Infarctus myocardique Péricardite Dissection aortique Embolie pulmonaire massive Douleurs oesophagiennes Douleur thoracique latéralePleurésie Pneumonie Embolie pulmonaire Douleur thoracique basse avec irradiation abdominale Pancréatite Cholécystite Dissection aortique Infarctus myocardique Douleurs ulcéreuses Douleur thoracique pariétaleLésions ostéo-musculaires Zona Neurotonies |