Défibrillateur automatique implantable DAI

Signes électrocardiographiques des troubles du rythme ventriculair

TACHYCARDIE
VENTRICULAIRE TV

(ventriculogramme

> auriculogramme)

· Rythme régulier (salve d’extrasystoles ventriculaires > 3 ESV = tachycardie ventriculaire

· Fréquence ~ 100 à 250 bpm – QRS > 0.14 s

· Dissociation auriculoventriculaire ou activation rétrograde des oreillettes, mais ondes P souvent difficiles à mettre en évidence

Enregistrement oesophagien

· Fréquence QRS > fréquence P

· Présence de complexes de fusion ou de capture (complexe QRS + fins)

· Axe QRS souvent très négatif (déviation axiale gauche)

FIBRILLATION

VENTRICULAIRE FV

· Larges mailles

Tracé anarchique avec oscillations d’amplitude et de contenu variables, sans complexes QRS et ondes T distincts

· Mailles fines

Fréquence : > 350 bpm (spontanément mortelle en 3 – 4 mn)

Pas de complexe QRS identifiable

· Fréquence ventriculaire 160 à 280 bpm (moyenne 220 bpm)

Différenciation entre tachycardie supra-ventriculaire TSV avec aberration et tachycardie ventriculaire TV

SIGNE

TACHYCARDIE SUPRA-VENTRICULAIRE TSV AVEC ABERRATION

TACHYCARDIE VENTRICULAIRE TV

Aspect général

Début de tachycardie

Durée QRS

Axe QRS

Polarité dérivations précordiales

Habituellement BBD

Onde P précédant QRS large

< 140 ms

Normal

Discordante (certaines + d’autres -)

BBD ou BBG

Pas d’onde P devant QRS

> 140 ms

< 30°

Concordantes (toutes – ou toutes +)

Si BBD

Aspect QRS en V1

R/S en V6

rSR’ en V1

> 1

Rsr’ en V1

< 1

Si BBG

Onde R initiale en V1

Onde S en V1

Intervalle S – nadir S en V1

Intervalle R – nadir S autres dérivations précordiales

Q en V6

rS dans précordiales

< 30 ms

Non crochetée

< 60 ms

< 100 ms

Absente

Toujours présent

> 30 ms

Crochetée

> 60 ms

> 100 ms

Présente

Peut être absent (TV certaine)

Principale anomalie morphologique et sa cause

Tachycardie ventriculaire TV

· Cardiomyopathies, ischémie myocardique aiguë et reperfusion

· Hypokaliémie, hyperkaliémie sévères

· Hypoxémie, acidose

· Médicaments (effet pro-arythmique des antiarythmiques)

· Intoxication digitalique, phénothiazines, tricycliques

· Caféine, alcool, nicotine

Critères ECG

Valeur prédictive positive VPP

Dissociation AV

Durée QRS > 140 msec ou axe QRS < -30

100 p 100

77 p 100

En cas de morphologie de BBD

R, QR ou RS en V1

R/S < 1 en V6

R, QS ou QR en V6

80 – 95 p 100

87 p 100

100 p 100

En cas de morphologie de BBG

Durée de R > 30 msec en V1/V2

R-nadir S > 60 msec en V1/V2

Crochetage de S en V1/V2

QR ou QS en V6

96 p 100

100 p 100

ACCEPTEES ACTUELLEMENT

Traitement en dernier recours des patients ayant présenté des troubles ventriculaires potentiels documentés ou un arrêt cardiaque AC non associé à un infarctus du myocarde IDM aigu.

Patients présentant des troubles du rythme ventriculaires inductibles, non répondeurs ou non candidats au traitement médical ou chirurgical .

PROPOSEES

Patients ayant présenté un arrêt cardiaque AC documenté ou une tachycardie ventriculaire TV avec hypotension non associée à un infarctus du myocarde IDM aigu (de < 48 heures), un épisode ischémique transitoire corrigible par le traitement, un trouble électrolytique ou une toxicité médicamenteuse, même si le trouble du rythme ventriculaire n’est pas inductible malgré une stimulation ventriculaire programmée avec protocole agressif (3 extrastimuli). L’espérance de vie doit dépasser 6 mois, et le patient doit être psychologiquement apte à accepter un tel traitement

Troubles du rythme ventriculaire encore inductibles malgré une thérapeutique chirurgicale des tachycardies ventriculaires TV

Syncope non expliquée chez un patient, chez lequel il est possible d’induire une tachycardie ventriculaire TV avec hypotension

Syndrome du QT long symptomatique malgré le traitement médical

Indications du défibrillateur automatique implantable DAI (d’après Leenhardt A, Archives des Maladies du Cœur et des Vaisseaux, 1994 ; 87 : 61-66

SPONTANEE

ARYTHMIE DECLENCHABLE

IMPLANTATION

A l’état basal

sous traitement

DAI

Cœur « sain »

· FV

· Syncope non documentée

Non déclenchable

FV/non déclenchable

Non déclenchable

Oui

Non

Oui

Non

Séquelle d’infarctus

· FV < 48 h

· TV syncopale / FV

· Syncope non documentée

Non déclenchable

TV / FV

Non déclenchable

TV / FV

Non déclenchable

TV / FV

Non déclenchable

TV / FV

Non

Oui

Non

Oui

Cardiomyopathie dilatée

· TV syncopale / FV

· Syncope non documentée

Non déclenchable

TV / FV

Non déclenchable

TV / FV

Non déclenchable

TV / FV

Non déclenchable

TV / FV

Oui

Non

Oui

Non

A discuter

CMO – CMH

· TV syncopale / FV

· Syncope non documentée

Non déclenchable

TV / FV

Non déclenchable

TV / FV

Non détectable

TV / FV

A discuter

Non

Oui

Non

A discuter

CMO : cardiomyopathie hypertrophique obstructive – CMH : cardiomyopathie hypertrophique – DAI : défibrillateur automatique implantable – déclenchable : se rapporte au caractère inductible ou non de l’arythmie ventriculaire lors de la stimulation ventriculaire programmée – FV : fibrillation ventriculaire – TV : tachycardie ventriculaire