Défibrillateur automatique implantable DAI
Signes électrocardiographiques des troubles du rythme ventriculair |
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TACHYCARDIE (ventriculogramme > auriculogramme) |
· Rythme régulier (salve d’extrasystoles ventriculaires > 3 ESV = tachycardie ventriculaire · Fréquence ~ 100 à 250 bpm – QRS > 0.14 s · Dissociation auriculoventriculaire ou activation rétrograde des oreillettes, mais ondes P souvent difficiles à mettre en évidence Enregistrement oesophagien · Fréquence QRS > fréquence P · Présence de complexes de fusion ou de capture (complexe QRS + fins) · Axe QRS souvent très négatif (déviation axiale gauche) |
FIBRILLATION VENTRICULAIRE FV |
· Larges mailles Tracé anarchique avec oscillations d’amplitude et de contenu variables, sans complexes QRS et ondes T distincts · Mailles fines Fréquence : > 350 bpm (spontanément mortelle en 3 – 4 mn) Pas de complexe QRS identifiable · Fréquence ventriculaire 160 à 280 bpm (moyenne 220 bpm) |
Différenciation
entre tachycardie supra-ventriculaire TSV avec aberration et tachycardie
ventriculaire TV |
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SIGNE |
TACHYCARDIE
SUPRA-VENTRICULAIRE TSV AVEC ABERRATION |
TACHYCARDIE
VENTRICULAIRE TV |
Aspect général Début de tachycardie Durée QRS Axe QRS Polarité dérivations précordiales |
Habituellement BBD Onde P précédant QRS large < 140 ms Normal Discordante (certaines + d’autres -) |
BBD ou BBG Pas d’onde P devant QRS > 140 ms < 30° Concordantes (toutes – ou toutes +) |
Si BBD Aspect QRS en V1 R/S en V6 |
rSR’ en V1 > 1 |
Rsr’ en V1 < 1 |
Si BBG Onde R initiale en V1 Onde S en V1 Intervalle S – nadir S en V1 Intervalle R – nadir S autres dérivations précordiales Q en V6 rS dans précordiales |
< 30 ms Non crochetée < 60 ms < 100 ms Absente Toujours présent |
> 30 ms Crochetée > 60 ms > 100 ms Présente Peut être absent (TV certaine) |
Principale
anomalie morphologique et sa cause |
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Tachycardie ventriculaire TV |
· Cardiomyopathies, ischémie myocardique aiguë et reperfusion · Hypokaliémie, hyperkaliémie sévères · Hypoxémie, acidose · Médicaments (effet pro-arythmique des antiarythmiques) · Intoxication digitalique, phénothiazines, tricycliques · Caféine, alcool, nicotine |
Critères morphologiques ECG en faveur d’une tachycardie ventriculaire TV
Critères ECG |
Valeur prédictive positive VPP |
Dissociation AV Durée QRS > 140 msec ou axe QRS < -30 |
100 p 100 77 p 100 |
En
cas de morphologie de BBD R, QR ou RS en V1 R/S < 1 en V6 R, QS ou QR en V6 |
80 – 95 p 100 87 p 100 100 p 100 |
En
cas de morphologie de BBG Durée de R > 30 msec en V1/V2 R-nadir S > 60 msec en V1/V2 Crochetage de S en V1/V2 QR ou QS en V6 |
96 p 100 96 p 100 96 p 100 100 p 100 |
Les indications des défibrillateurs implantables
ACCEPTEES ACTUELLEMENT Traitement en dernier recours des patients ayant présenté des troubles ventriculaires potentiels documentés ou un arrêt cardiaque AC non associé à un infarctus du myocarde IDM aigu. Patients présentant des troubles du rythme ventriculaires inductibles, non répondeurs ou non candidats au traitement médical ou chirurgical . PROPOSEES Patients ayant présenté un arrêt cardiaque AC documenté ou une tachycardie ventriculaire TV avec hypotension non associée à un infarctus du myocarde IDM aigu (de < 48 heures), un épisode ischémique transitoire corrigible par le traitement, un trouble électrolytique ou une toxicité médicamenteuse, même si le trouble du rythme ventriculaire n’est pas inductible malgré une stimulation ventriculaire programmée avec protocole agressif (3 extrastimuli). L’espérance de vie doit dépasser 6 mois, et le patient doit être psychologiquement apte à accepter un tel traitement Troubles du rythme ventriculaire encore inductibles malgré une thérapeutique chirurgicale des tachycardies ventriculaires TV Syncope non expliquée chez un patient, chez lequel il est possible d’induire une tachycardie ventriculaire TV avec hypotension Syndrome du QT long symptomatique malgré le traitement médical |
Braunwald, Traité de médecine cardiovasculaire, Tomes I-II, Piccin 1996
Indications du défibrillateur automatique implantable DAI (d’après Leenhardt A, Archives des Maladies du Cœur et des Vaisseaux, 1994 ; 87 : 61-66 |
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SPONTANEE |
ARYTHMIE DECLENCHABLE |
IMPLANTATION |
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A l’état basal |
sous traitement |
DAI
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Cœur « sain » · FV · FV · FV · Syncope non documentée |
Non déclenchable FV FV FV/non déclenchable |
Non déclenchable FV |
Oui Non Oui Non |
Séquelle d’infarctus · FV < 48 h · TV syncopale / FV · TV syncopale / FV · TV syncopale / FV · Syncope non documentée · Syncope non documentée · Syncope non documentée |
Non déclenchable TV / FV TV / FV Non déclenchable TV / FV TV / FV |
Non déclenchable TV / FV Non déclenchable TV / FV |
Non Non Non Oui Non Non Oui |
Cardiomyopathie dilatée · TV syncopale / FV · TV syncopale / FV · TV syncopale / FV · Syncope non documentée · Syncope non documentée · Syncope non documentée |
Non déclenchable TV / FV TV / FV Non déclenchable TV / FV TV / FV |
Non déclenchable TV / FV Non déclenchable TV / FV |
Oui Non Oui Non Non A discuter |
CMO
– CMH ·
TV
syncopale / FV · TV syncopale / FV · TV syncopale / FV · Syncope non documentée · Syncope non documentée |
Non déclenchable TV / FV TV / FV Non déclenchable TV / FV |
Non détectable TV
/ FV TV
/ FV |
A
discuter Non Oui Non A discuter |
CMO : cardiomyopathie hypertrophique obstructive – CMH : cardiomyopathie hypertrophique – DAI : défibrillateur automatique implantable – déclenchable : se rapporte au caractère inductible ou non de l’arythmie ventriculaire lors de la stimulation ventriculaire programmée – FV : fibrillation ventriculaire – TV : tachycardie ventriculaire |