INDICATIONS GENERALEMENT ACCEPTEES

Angor chronique stable ne répondant pas au traitement au traitement médical, ou angor intable

1 avec des preuves objectives d’ischémie myocardique

2 avec une fonstion ventriculaire gauche VG normale ou peu altérée

3 avec des sténose artérielles coronaires significatives impliquant 1 ou 2 artères coronaires

INDICATIONS EN COURS D’EVOLUTION

1 Angor chronique stable ne répondant au traitement médical, avec une atteinte pluritronculaire

2 Infarctus myocardique IDM compliqué d’angor persistant ou de choc cardiogénique

3 Absence d’angor ou angor léger sous traitement médical, avec une épreuve d’effort EE fortement positive

4 Angor chez des patients ayant une occlusion artérielle coronaire récente (< 3 mois)

5 Angor après chirurgie de pontage coronaire

6 Angor spastique documenté, sous traitement médical, avec des sténoses coronaires « fixes » significatives

7 Angor chez des patients inopérables / à haut risque

CONTRE-INDICATIONS RELATIVES

1 Absence d’angor ou angor léger, sans preuve d’ischémie myocardique

2 Sténose significative du tronc commun coronaire

3 Sténose artérielle coronaire < 50 %

4 Occlusions artérielles coronaires, totales et chroniques datant de > 3 mois

5 Dysfonction ventriculaire gauche VG sévère (fraction d’éjection < 25 %)

INDICATIONS CLINIQUES DE L’ACTP

Une sténose significative de une ou plusieurs artères épicardiques majeures, qui touche au moins une zone de taille modérée de myocarde visible, chez un patient, qui a :

1. Episodes ischémiques récurrents après un infarctus de myocarde IDM ou un trouble du rythme ventriculaire majeur.

2. Angor, qui n’a pas répondu de manière adéquate au traitement médical

3. Mise en évidence nette de l’ischémie myocardique au repos, en ambulatoire, ou à l’électrocardiogramme d’effort EE, ou

4. Mise en évidence objective de l’ischémie myocardique, qui augmente le risque global de chirurgie non cardiaque nécessaire.

CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES OU RELATIVES DE L’ACTP

Anatomie à haut risque (comprenant la maladie significative de la coronaire gauche CG principale), pour laquelle la fermeture du vaisseau pourrait probablement entraîner un collapsus hémodynamique.

Maladie des artères coronaires sévère, diffuse et/ou extensive mieux traitée médicalement.

Morphologie de la lésion cible (type C) associée à un succès anticipé < 60 %, à moins que l’ACTP soit la seule option thérapeutique raisonnable.

Pas de réduction de diamètre supérieure à 50 % de l’artère coronaire.

Aucun signe évident d’ischémie myocardique objectif ou clinique.

Absence de soins chirurgicaux sur site, d’opérateurs qualifiés pour l’ACTP ou équipement d’imagerie radiographique adéquat.

Angor et coronarographie – place de la revascularisation

·               Une sténose > 50 % sur le tronc commun de la coronaire gauche constitue une indication formelle de revascularisation chirurgicale non différée, même en cas d’altération de la fonction ventriculaire gauche

·               Devant une lésion mono-tronculaire sur une artère coronaire accessible à bon lit d’aval et avec une bonne fonction ventriculaire gauche, en cas d’indication clinique, il est licite de proposer une angioplastie coronaire par voie percutanée (endoprothèse d’indication large malgré le surcoût en primo-implantation, dépendant de l’anatomie coronaire et du résultat immédiat)

·               Des lésions tri-tronculaires (artères interventriculaire antérieure IVA, circonflexe et coronaire droite CD) chez un patient symptomatique malgré un traitement anti-angineux maximal ou en cas d’altération de la fonction ventriculaire gauche (fraction d’éjection < 40 %) constituent également des indications opératoires de revascularisation après examen vasculaire complet

·               En cas de lésions bi-tronculaires, la décision de revascularisation dépend de la symptomatologie (persistance de l’angor sous traitement maximal) et de l’accessibilité des lésions à un geste d’angioplastie. En cas d’impossibilité technique, en cas d’échec de la procédure ou de resténoses itératives, la chirurgie de revascularisation par pontages peut être proposée.